Studie proveditelnosti k vyhodnocení role nového zařízení při porodu (PRINCE)

Náhodně zadržené chirurgické položky nebo výtěry jsou dobře rozpoznatelné chyby, které mají nepříznivé důsledky pro pacienty. Tato chyba je jednou z nejčastějších událostí „Nikdy“ – incidentů bezpečnosti pacientů, kterým lze předejít. I když jsou tyto incidenty neobvyklé, mohou mít zničující následky. Zadržené chirurgické položky mají 70 % reintervencí, dosahují 80 % morbidity a 35 % mortality.

Tampony nebo houby jsou jako malé ručníky, které nasávají krev a tělesné tekutiny, aby si chirurg mohl efektivně vizualizovat operační oblast. Výtěry se používají ve všech oblastech chirurgie, které zahrnují operace bříška, hrudníku, končetin. Používají se také v pochvě během porodu, k posouzení slz a k minimalizaci vytékání krve z pochvy.

Běžnými rizikovými faktory této chyby jsou mimohodinové chirurgické nebo porodní výkony, vícenásobné předání v péči o pacientku, zvýšený BMI (Body Mass Index) a neplánovaná změna operačního výkonu.

Jak název napovídá, „nikdy událost“ by se v první řadě nikdy neměla stát. Nikdy. Bohužel tomu tak není. Incidenty spočívající v ponechání chirurgických výtěrů, zejména během císařského řezu nebo opravy perinea po vaginálním porodu, se stále dějí navzdory více než 100 let institucionálního povědomí o problému a předběžných řešeních zaváděných do klinické praxe.

incidenty, které se nikdy nevyskytovaly, zahrnující zadržené chirurgické výtěry jsou rozšířeným problémem, který postihuje systémy zdravotní péče po celém světě. Je proto rozumné položit si otázku: proč se chirurgické výtěry zanechávají a co lze udělat, aby k tomu nedocházelo?