Porovnání procedurálního výtěžku bronchoalveolární laváže pomocí tří různých technik u subjektů podstupujících flexibilní bronchoskopii (BAL-3T)

Bronchoalveolární laváž (BAL) prostřednictvím flexibilní bronchoskopie je metoda používaná k odběru vzorků buněčných a mikrobiologických složek alveolárního prostoru. Jedná se o postup, při kterém se po přiklínování sondy k vhodnému segmentálnímu bronchu instilují 2-3 odměřené alikvoty sterilního normálního fyziologického roztoku. BAL se provádí ze segmentů/laloků vykazujících zákalové opacity (GGO), léze typu tree-in-bud nebo fokální konsolidace podle HRCT. Při difuzním postižení plic se BAL provádí buď z RML nebo z linguly.[3] Získává se bronchoskopem pomocí různých metod odsávání, aby se získal vzorek tekutiny výstelky epitelu malých dýchacích cest a alveol. Pro aspiraci tekutiny během BAL lze použít buď ruční odsávání, nebo odsávání ze stěny. Získaná tekutina je poté odeslána na cytologické a mikrobiologické vyšetřovací studie včetně AFB, MGIT, GeneXpert, Galactomannan, mykotické kultury k diagnostice různých stavů, jako je PAP, eozinofilní pneumonie, bakteriální nebo plísňové infekce, specifické formy ILD Normální buněčné složky BAL jsou specifikovány jako: Alveolární makrofágy (AM) 85 %, lymfocyty 5-15 %, neutrofily <= 3 %, eozinofily <1 %. Přítomnost buněk dlaždicového epitelu ukazuje na kontaminaci orofaryngeálními sekrety. [4] Kromě toho může být BAL nástrojem pro plicní toaletu u vzácných onemocnění, jako je plicní alveolární proteinóza, protože pomáhá odstraňovat abnormální povrchově aktivní materiál, který se hromadí při tomto onemocnění.

Manuální odsávání: Lze jej provést pomocí stejné injekční stříkačky, která se používá pro instilaci normálního fyziologického roztoku. Při provádění BAL by mělo být nakapáno alespoň 100 ml normálního fyziologického roztoku a nemělo by přesáhnout 200 ml.

Podle studií poskytuje modifikace techniky ručního odsávání (připojením malé hadičky připojené ke stříkačce) vyšší procento BAL tekutiny [5].

Nástěnné odsávání: Při odsávání nakapané tekutiny je kontinuálním stěnovým odsáváním aplikován podtlak. Tlak by měl být <100 mmHg nebo by měl být upraven tak, aby se zabránilo kolapsu dýchacích cest.[6] Ve studii, kterou provedl Aruna D. Herath[7], bylo 73 pediatrických pacientů zařazeno do RCT podstupující flexibilní bronchoskopii a BAL. Dvě různé techniky odsávání byly porovnány pro % regenerace tekutiny BAL. Byl nakapán sterilní fyziologický roztok podle 1 ml/kg a byl aplikován podtlak 100-150 mmHg pro metodu odsávání stěn. Došel tedy k závěru, že sání ze stěny má lepší regeneraci tekutiny BAL než sání ruční stříkačkou. Diagnostická výtěžnost byla pro obě techniky stejná.

Luis M. Seijo[8] provedl prospektivní randomizovanou studii celkem 220 pacientů podstupujících BAL. Studie porovnávající manuální a stěnové sání ve výkonu BAL vedla k tomu, že manuální aspirace je lepší než stěnové sání poskytující větší množství BAL. Navíc byla přidána další hadička s 50ml injekční stříkačkou při ruční technice sání a při metodě sání ze stěny byl použit podtlak 50 mmHg.

Prospektivní klinická studie 66 pacientů provedená Naghmeh Radhakrishna[9], porovnávající techniky pro optimální výkon BAL s použitím 100 ml NS (se 4 alikvoty), nevedla k žádnému významnému rozdílu mezi oběma technikami.

Další studii pro srovnání dvou aspiračních technik BAL u dětí provedl Christian Rosas-Salazar[10] na přibližně 540 procedurách. Jejich výsledky naznačují, že sání z ruční stříkačky poskytuje vyšší % návratnosti tekutiny ve srovnání s kontinuálním sáním ze stěny.

K.S Woods[11] provedl randomizovanou, zaslepenou prospektivní klinickou studii na 18 psech srovnávající manuální a odsávací techniky pro BAL. 35ml stříkačka byla použita k nakapání objemů 2ml/kg na místo pro manuální odsávání. Pro SPA byl aplikován podtlak maximálně 50 mmHg. Tím byla uzavřena studie prokazující vyšší % návratnosti BALF pomocí SPA než ruční odsávání s hadičkou nebo bez ní. Nebyl žádný významný rozdíl v diagnostickém výtěžku.

Jedna další multicentrická randomizovaná studie Antoniho Rosella[12] byla provedena s cílem získat tekutinu z BAL srovnáním pouze injekční stříkačky a injekční stříkačky s připojenou plastovou hadičkou (40 cm), aby se tekutina vrátila více. To mělo za následek o 8 % vyšší výtěžnost tekutiny, větší výtěžnost a méně komplikací se stříkačkou s technikou sání hadičky.

Podle autorových znalostí žádná předchozí studie neporovnávala tři metody získání BAL u stejné kohorty subjektů. Vyšetřovatelé se domnívají, že procedurální výtěžnost BAL bude nejlepší při ručním odsávání pomocí gumových hadiček ve srovnání s ručním odsáváním bez gumových hadiček nebo stěnového odsávání. Zde výzkumníci porovnávají tři způsoby získání BAL u subjektů podstupujících BAL pro různá respirační onemocnění.

Studijní otázka: Liší se procedurální výtěžnost BAL mezi ručním odsáváním pomocí gumové hadičky ve srovnání s ručním odsáváním bez gumové hadičky nebo odsáváním ze stěny?