Velké poranění žlučovodů po cholecystektomii

Poranění žlučovodů (BDI) je jednou z devastujících známých komplikací cholecystektomie, která nerespektuje senioritu ani zkušenosti chirurga. Má katastrofální dopad na dlouhodobé přežití, kvalitu života související se zdravím a náklady na zdravotní péči a také na vysokou míru soudních sporů. Většina těchto pacientů jsou mladé ženy ve věku 30 až 50 let, s dlouhou očekávanou délkou života a v nejproduktivnějších letech. Incidence BDI se zvýšila se zavedením laparoskopické cholecystektomie (LC) s incidencí kolem 0,3-1,5 %; navíc má za následek úplnou transekci. V Egyptě se LC rychle rozvíjí v primárních nemocnicích, které mají špatný zdravotní stav, a praktikující chirurgové jsou nyní ještě za počáteční křivkou učení spojenou s touto technikou. V důsledku toho se zvýšil výskyt BDI, navíc šlo většinou o závažná a komplexní poranění. Na základě celosvětové frekvence cholecystektomie představuje i tato nízká míra BDI významnou potenciální zdravotní zátěž. Z tohoto důvodu je důležité, aby tito pacienti rychle poznali svůj problém a spolehlivou léčbu s dlouhodobou úspěšností. Prvotním cílem BDI je zvládnutí abdominální a biliární sepse a přeměna akutní BDI na řízenou zevní biliární píštěl. Následně je třeba vyhodnotit závažnost poškození. Zatímco drobná poranění jsou obvykle léčena endoskopickou nebo perkutánní intervencí, velká poranění představují velkou výzvu i pro hepatobiliární chirurgy (HBS) a obvykle je indikována rekonstrukční operace hepaticojejunostomií (HJ). Úspěšná chirurgická rekonstrukce poranění typu E může dosahovat až 90 %, pokud je prováděna ve vysoce specializovaných centrech s odbornými multidisciplinárními týmy. Značný počet BDI je bohužel stále léčen poraněním nespecializovaných chirurgů v neterciárních centrech se špatnými chirurgickými výsledky.

Úspěch chirurgické léčby BDI po cholecystektomii závisí na mnoha faktorech, jako je závažnost poranění, centra a zkušenosti chirurga, stav pacienta a doba rekonstrukce. Optimální doba pro rekonstrukci a stav pacienta zůstává aktivním tématem zájmu a debat. Mnoho článků diskutovalo o jejich dopadu na krátkodobé a dlouhodobé výsledky s různými protichůdnými výsledky z různých institucí.

Teoreticky umožňuje intraoperační rekonstrukce čerstvých poranění adekvátní anastomózu a bude spojena s nejlepšími chirurgickými výsledky. To je však možné pouze tehdy, když je BDI rozpoznána během operace chirurgem, který má dostatečné zkušenosti k provedení této opravy. Ve většině případů tomu tak není a je obtížné toho dosáhnout, ať už kvůli malé části BDI, která je diagnostikována během operace, nebo kvůli zraněnému chirurgovi, který nemá dostatečné zkušenosti k provedení opravy, která téměř vždy bude znamenat již tak náročný problém. klinická situace horší.

U pooperačně zjištěné BDI a na rozdíl od přání většiny chirurgů většina pacientů preferuje časnou chirurgickou opravu. Včasná rekonstrukce (před 6. týdnem) může být přínosem ve smyslu snížení zátěže pro pacienta a primárního chirurga, zamezení opětovného přijetí, zlepšení kvality života pacientů a snížení celkových nákladů na zdravotní péči. Nicméně časná rekonstrukce, do které může být pacient spojen s těžkou lokální a systémovou sepsí, hypoalbuminémií a drobivým edematózním nedilatovaným pahýlem společného žlučovodu (CBD), mnoho chirurgů neupřednostňuje ze strachu ze selhání anastomózy a špatných chirurgických výsledků. Navíc v době časné reparace se může stále vyvíjet ischemie žlučovodů, která by mohla později vyústit v anastomotickou strikturu, zejména s přidruženými cévními poraněními. Na druhou stranu mnoho chirurgů preferuje opožděnou opravu (po 6 týdnech) v méně zaníceném chirurgickém místě s více definovaným a správně vaskularizovaným pahýlem vývodu bez aktivní sepse. Vezmeme-li v úvahu, že opožděná rekonstrukce může vyžadovat časté procedury a opakované přijetí jako předoperační optimalizaci s následnou delší celkovou hospitalizací a zvýšením celkových nákladů na zdravotní péči. Kromě obtížnosti přesvědčit většinu pacientů, aby počkali na opožděnou rekonstrukci a její výhody. Nedávno mnoho nedávných prací uvádělo významnou souvislost mezi adekvátní předoperační kontrolou abdominální sepse a úspěšností rekonstrukce bez vlivu doby rekonstrukce BDI na míru úspěšnosti.

Na základě předchozích údajů a absence guidelines, které by doporučovaly načasování rekonstrukce BDI, by rozhodnutí o načasování rekonstrukce mělo vycházet z předpokládané úspěšnosti operace, nákladů a kvality života pacienta.

Pokud lze získat srovnatelné výsledky morbidity a mortality, je třeba vzít v úvahu kvalitu života pacienta a efektivní využití zdrojů zdravotní péče. Předpokládali jsme, že nedostatečnou kontrolu sepse a rekonstrukci BDI lze bezpečně provést v kteroukoli dobu prezentace.

Cílem naší studie bylo prezentovat naše zkušenosti s léčbou velkých BDI po cholecystektomii s HJ a analyzovat vliv doby rekonstrukce a kontroly sepse na úspěšnost rekonstrukce BDI. Analýzou výsledků těchto tří léčebných strategií můžeme lépe porozumět faktorům, které ovlivňují úspěšnost rekonstrukce, náklady a kvalitu života související se zdravím spojenou s BDI a následnou opravou.