Постхолецистэктомическое повреждение главного желчного протока

Повреждение желчных протоков (BDI) является одним из признанных разрушительных осложнений холецистэктомии, которое не учитывает стаж или опыт хирурга. Это оказывает катастрофическое влияние на долгосрочную выживаемость, качество жизни, связанное со здоровьем, и расходы на здравоохранение, а также на высокий уровень судебных разбирательств. Большинство этих пациентов — молодые женщины в возрасте от 30 до 50 лет, с большой ожидаемой продолжительностью жизни и в наиболее продуктивном возрасте. Заболеваемость BDI увеличилась с введением лапароскопической холецистэктомии (LC) с частотой около 0,3-1,5%; кроме того, это приводит к полному пересечению. В Египте LC быстро развивается в первичных больницах с тяжелыми медицинскими условиями, и практикующие хирурги все еще не прошли начальную кривую обучения, связанную с этой техникой. В результате увеличилась частота BDI, причем большинство из них были тяжелыми и сложными травмами. Основываясь на частоте холецистэктомии во всем мире, даже такой низкий уровень BDI представляет собой значительную потенциальную нагрузку на здравоохранение. В связи с этим очень важно, чтобы у этих пациентов было быстрое распознавание их проблемы и надежное лечение с долгосрочным успехом. Первоначальной целью BDI является лечение абдоминального и билиарного сепсиса и трансформация острой BDI в контролируемую наружную билиарную фистулу. После этого следует оценить тяжесть повреждения. В то время как легкие травмы обычно лечат с помощью эндоскопического или чрескожного вмешательства, серьезные травмы представляют собой серьезную проблему даже для гепатобилиарных хирургов (HBS), и обычно показана реконструктивная хирургия путем гепатикоеюноанастомоза (HJ). Успешная хирургическая реконструкция повреждений типа Е может достигать 90%, если она проводится в узкоспециализированных центрах опытными междисциплинарными командами. К сожалению, значительное количество BDI по-прежнему лечится травмами неспециализированных хирургов в нетретичных центрах с плохими хирургическими результатами.

Успех хирургического лечения после холецистэктомии BDI зависит от многих факторов, таких как тяжесть травмы, центры и опыт хирурга, состояние пациента и время реконструкции. Оптимальное время для реконструкции и состояние пациента остаются предметом активных дискуссий. Во многих статьях обсуждалось их влияние на краткосрочные и долгосрочные результаты с различными противоречивыми результатами от разных учреждений.

Теоретически интраоперационная реконструкция свежих повреждений позволяет наложить адекватный анастомоз и будет связана с лучшими хирургическими результатами. Но это возможно только в том случае, если BDI распознается во время операции хирургом, имеющим достаточный опыт для проведения этой пластики. В большинстве случаев это далеко не так, и этого трудно достичь либо из-за небольшой части BDI, которые диагностируются интраоперационно, либо из-за травмирующего хирурга, у которого нет достаточного опыта для выполнения восстановления, которое почти всегда будет делать и без того сложную операцию. клиническая ситуация хуже.

В послеоперационном периоде признается BDI и вопреки желанию большинства хирургов большинство пациентов предпочитают раннее оперативное вмешательство. Ранняя реконструкция (до 6 недель) может иметь преимущества с точки зрения снижения нагрузки на пациента и основного хирурга, предотвращения повторных госпитализаций, улучшения качества жизни пациентов и снижения общих затрат на здравоохранение. Тем не менее, многие хирурги не отдают предпочтение ранней реконструкции, к которой у пациента могут быть выражены тяжелый локальный и системный сепсис, гипоальбуминемия и рыхлая отечная нерасширенная культя общего желчного протока (ОЖП) из-за опасений несостоятельности анастомоза и плохих хирургических результатов. Кроме того, во время ранней пластики еще может развиваться ишемия желчных протоков, что впоследствии может привести к стриктуре анастомоза, особенно при сочетанном повреждении сосудов. С другой стороны, многие хирурги предпочитают отсроченную пластику (через 6 недель) в менее воспаленном месте хирургического вмешательства с более выраженной и правильно васкуляризированной культей протока без активного сепсиса. Принимая во внимание, что отсроченная реконструкция может потребовать частых процедур и повторных госпитализаций в качестве предоперационной оптимизации с последующим более длительным общим пребыванием в больнице и увеличением общих затрат на здравоохранение. Помимо трудности убедить большинство пациентов дождаться отсроченной реконструкции и ее преимуществ. Недавно во многих недавних работах сообщалось о значительной связи между адекватным предоперационным контролем абдоминального сепсиса и частотой успеха реконструкции без влияния времени реконструкции BDI на показатель успеха.

На основании предыдущих данных и отсутствия руководств, рекомендующих сроки реконструкции BDI, решение о сроках реконструкции должно основываться на прогнозируемом успехе операции, затратах и ​​качестве жизни пациента.

Если можно получить сопоставимые результаты заболеваемости и смертности, следует принимать во внимание качество жизни пациентов и эффективное использование ресурсов здравоохранения. Мы предположили, что неадекватный контроль сепсиса и реконструкция BDI могут быть безопасно выполнены в любое время.

Наше исследование было направлено на то, чтобы представить наш опыт лечения больших постхолецистэктомических BDI с HJ и проанализировать влияние как времени реконструкции, так и контроля сепсиса на показатель успеха реконструкции BDI. Анализируя результаты этих трех стратегий лечения, мы можем лучше понять факторы, влияющие на успех реконструкции, стоимость и качество жизни, связанное со здоровьем, связанное с BDI и последующим восстановлением.