Lesione del dotto biliare maggiore post-colecistectomia

La lesione del dotto biliare (BDI) è una delle devastanti complicanze riconosciute della colecistectomia che non rispetta l'anzianità o l'esperienza del chirurgo. Ha un impatto disastroso sulla sopravvivenza a lungo termine, sulla qualità della vita correlata alla salute e sui costi sanitari, nonché su alti tassi di contenzioso. La maggior parte di questi pazienti sono giovani donne, di età compresa tra i 30 ei 50 anni, con una lunga aspettativa di vita e nei loro anni più produttivi. L'incidenza di BDI è aumentata con l'introduzione della colecistectomia laparoscopica (LC) con un'incidenza di circa lo 0,3-1,5%; inoltre, risulta in una transezione completa. In Egitto, la LC si sta sviluppando rapidamente negli ospedali primari che presentano cattive condizioni mediche ei chirurghi praticanti hanno ancora oltre la curva di apprendimento iniziale associata a questa tecnica. Di conseguenza, l'incidenza di BDI è aumentata, inoltre la maggior parte erano lesioni gravi e complesse. Sulla base della frequenza mondiale della colecistectomia, anche questo basso tasso di BDI presenta un potenziale onere sanitario significativo. Per questo motivo, è fondamentale che questi pazienti abbiano un pronto riconoscimento del loro problema e un trattamento affidabile con un tasso di successo a lungo termine. Lo scopo iniziale del BDI è gestire la sepsi addominale e biliare e trasformare un BDI acuto in una fistola biliare esterna controllata. Successivamente, dovrebbe essere valutata la gravità del danno. Mentre le lesioni minori sono solitamente trattate con intervento endoscopico o percutaneo, le lesioni maggiori rappresentano una sfida importante anche per i chirurghi epatobiliari (HBS) e la chirurgia ricostruttiva mediante epaticodigiunostomia (HJ) è solitamente indicata. Il successo della ricostruzione chirurgica delle lesioni di tipo E può raggiungere il 90% se eseguita in centri altamente specializzati con team multidisciplinari esperti. Purtroppo, un numero considerevole di BDI è ancora gestito da chirurghi infortunati non specializzati in centri non terziari con scarsi risultati chirurgici.

Il successo del trattamento chirurgico del BDI postcolecistectomia dipende da molti fattori come la gravità della lesione, i centri e le esperienze del chirurgo, le condizioni del paziente e il tempo di ricostruzione. Il momento ottimale per la ricostruzione e le condizioni del paziente rimane un argomento attivo di interesse e dibattito. Molti documenti hanno discusso il loro impatto sui risultati a breve e lungo termine con diversi risultati contrastanti da diverse istituzioni.

Teoricamente, la ricostruzione intraoperatoria di lesioni fresche consente un'adeguata anastomosi e sarà associata ai migliori risultati chirurgici. Ma questo è fattibile solo quando il BDI viene riconosciuto intraoperatoriamente con un chirurgo che ha sufficiente esperienza per eseguire questa riparazione. Nella maggior parte dei casi, questo è ben lungi dall'essere il caso ed è difficile da ottenere a causa di una piccola porzione di BDI diagnosticata intraoperatoria o del chirurgo infortunato che non ha esperienza sufficiente per eseguire la riparazione che quasi sempre renderà un problema già impegnativo peggioramento della situazione clinica.

Per il BDI postoperatorio riconosciuto e contrariamente al desiderio della maggior parte dei chirurghi, la maggior parte dei pazienti preferisce la riparazione chirurgica precoce. La ricostruzione precoce (prima delle 6 settimane) può avere benefici in termini di riduzione del carico per il paziente e per il chirurgo primario, evitando ricoveri, migliorando la qualità della vita dei pazienti e diminuendo il costo totale dell'assistenza sanitaria. Tuttavia, la ricostruzione precoce entro la quale il paziente può essere associato a sepsi locale e sistemica grave, ipoalbuminemia e moncone del dotto biliare comune (CBD) edematoso friabile non è preferito da molti chirurghi per paura di fallimento anastomotico e cattivi risultati chirurgici. Inoltre, al momento di una riparazione precoce, l'ischemia del dotto biliare potrebbe ancora svilupparsi, il che potrebbe in seguito provocare stenosi anastomotica, specialmente con lesioni vascolari associate. D'altra parte, molti chirurghi preferiscono una riparazione ritardata (dopo 6 settimane) in un sito chirurgico meno infiammato con un moncone di dotto più definito e adeguatamente vascolarizzato senza sepsi attiva. Considerando che la ricostruzione ritardata può richiedere procedure frequenti e ricoveri ripetuti come ottimizzazione preoperatoria con conseguente degenza ospedaliera totale più lunga e aumento dei costi sanitari totali. Oltre alla difficoltà di convincere la maggior parte dei pazienti ad attendere la ritardata ricostruzione e i suoi benefici. Recentemente, molti articoli recenti hanno riportato un'associazione significativa tra un adeguato controllo preoperatorio della sepsi addominale e il tasso di successo della ricostruzione senza alcun impatto del tempo di ricostruzione BDI sul tasso di successo.

Sulla base dei dati precedenti e dell'assenza di linee guida che raccomandino i tempi della ricostruzione BDI, la decisione sui tempi della ricostruzione dovrebbe essere basata sul successo previsto dell'operazione, sui costi e sulla qualità della vita del paziente.

Se è possibile ottenere esiti comparabili di morbilità e mortalità, dovrebbero essere presi in considerazione la qualità della vita del paziente e l'uso efficace delle risorse sanitarie. Abbiamo ipotizzato che il controllo inadeguato della sepsi e la ricostruzione del BDI possano essere eseguiti in modo sicuro in qualsiasi momento della presentazione.

Il nostro studio mirava a presentare la nostra esperienza nella gestione del BDI post-colecistectomia maggiore con HJ e ad analizzare l'impatto sia del tempo di ricostruzione che del controllo della sepsi sul tasso di successo della ricostruzione BDI. Analizzando i risultati di queste tre strategie di trattamento, possiamo comprendere meglio i fattori che influenzano il successo della ricostruzione, i costi e la qualità della vita correlata alla salute associati al BDI e alla successiva riparazione.