Lesão das vias biliares pós-colecistectomia

A lesão do ducto biliar (BDI) é uma das complicações devastadoras reconhecidas da colecistectomia que não respeita a antiguidade ou a experiência do cirurgião. Tem um impacto desastroso na sobrevivência a longo prazo, qualidade de vida relacionada com a saúde e custos de saúde, bem como altas taxas de litígio. A maioria desses pacientes são mulheres jovens, entre 30 e 50 anos, com longa expectativa de vida e em seus anos mais produtivos. A incidência de BDI aumentou com a introdução da colecistectomia laparoscópica (LC) com uma incidência de cerca de 0,3-1,5%; além disso, resulta em transecção completa. No Egito, a LC está se desenvolvendo rapidamente nos hospitais primários com más condições médicas e os cirurgiões praticantes ainda ultrapassaram a curva de aprendizado inicial associada a essa técnica. Como resultado, a incidência de BDI aumentou, além disso, a maioria eram lesões graves e complexas. Com base na frequência mundial de colecistectomia, mesmo essa baixa taxa de BDI apresenta uma carga potencial significativa de saúde. Devido a isso, é fundamental que esses pacientes tenham um reconhecimento imediato de seu problema e um tratamento confiável com uma taxa de sucesso a longo prazo. O objetivo inicial do BDI é controlar a sepse abdominal e biliar e transformar um BDI agudo em uma fístula biliar externa controlada. Depois disso, a gravidade do dano deve ser avaliada. Considerando que lesões menores são geralmente tratadas com intervenção endoscópica ou percutânea, lesões maiores representam um grande desafio até mesmo para cirurgiões hepatobiliares (HBS), e a cirurgia reconstrutiva por hepatojejunostomia (HJ) é geralmente indicada. A reconstrução cirúrgica bem-sucedida de lesões do tipo E pode chegar a 90% quando realizada em centros altamente especializados com equipes multidisciplinares especializadas. Infelizmente, um número considerável de BDIs ainda é tratado por cirurgiões não especializados em centros não terciários com resultados cirúrgicos ruins.

O sucesso do tratamento cirúrgico do BDI pós-colecistectomia depende de muitos fatores como a gravidade da lesão, os centros e experiências do cirurgião, a condição do paciente e o tempo de reconstrução. O momento ideal para a reconstrução e a condição do paciente permanecem um tópico ativo de interesse e debate. Muitos artigos discutiram seu impacto nos resultados de curto e longo prazo com diferentes resultados conflitantes de diferentes instituições.

Teoricamente, a reconstrução intraoperatória de lesões recentes permite uma anastomose adequada e estará associada aos melhores resultados cirúrgicos. Mas isso só é viável quando o BDI é reconhecido no intraoperatório por um cirurgião que tenha experiência suficiente para realizar esse reparo. Na maioria dos casos, isso está longe de ser o caso e é difícil de conseguir devido a uma pequena parcela de BDIs que é diagnosticada no intraoperatório ou ao cirurgião lesionado que não tem experiência suficiente para executar o reparo que quase sempre fará um já desafiador piora da situação clínica.

Para BDI reconhecido no pós-operatório e ao contrário do desejo da maioria dos cirurgiões, a maioria dos pacientes prefere o reparo cirúrgico precoce. A reconstrução precoce (antes de 6 semanas) pode trazer benefícios em termos de redução da carga para o paciente e para o cirurgião principal, evitando reinternações, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e diminuindo o custo total da saúde. No entanto, a reconstrução precoce, na qual o paciente pode estar associado a sepse local e sistêmica grave, hipoalbuminemia e coto do ducto biliar comum (CBD) edematoso e friável não é preferida por muitos cirurgiões por medo de falha da anastomose e resultados cirúrgicos ruins. Além disso, no momento de um reparo precoce, a isquemia do ducto biliar ainda pode estar se desenvolvendo, o que pode resultar posteriormente em estenose da anastomose, especialmente com lesões vasculares associadas. Por outro lado, muitos cirurgiões preferem o reparo tardio (após 6 semanas) em um sítio cirúrgico menos inflamado com um coto ductal mais definido e adequadamente vascularizado sem sepse ativa. Levando em consideração que a reconstrução tardia pode exigir procedimentos frequentes e internações repetidas como otimização pré-operatória com subsequente permanência hospitalar total mais longa e aumento do custo total de saúde. Além da dificuldade de convencer a maioria dos pacientes a aguardar a reconstrução tardia e seus benefícios. Recentemente, muitos artigos recentes relataram uma associação significativa entre o controle pré-operatório adequado da sepse abdominal e a taxa de sucesso da reconstrução, sem impacto do tempo de reconstrução do BDI na taxa de sucesso.

Com base nos dados anteriores e na ausência de diretrizes que recomendem o momento da reconstrução do BDI, a decisão do momento da reconstrução deve ser baseada no sucesso previsto da operação, custos e qualidade de vida do paciente.

Se resultados comparáveis ​​de morbidade e mortalidade puderem ser obtidos, a qualidade de vida do paciente e o uso efetivo dos recursos de saúde devem ser levados em consideração. Nossa hipótese é que o controle inadequado da sepse e a reconstrução do BDI podem ser feitos com segurança em qualquer momento da apresentação.

Nosso estudo teve como objetivo apresentar nossa experiência no manejo de grandes BDI pós-colecistectomia com HJ e analisar o impacto do tempo de reconstrução e do controle da sepse na taxa de sucesso da reconstrução de BDI. Ao analisar os resultados dessas três estratégias de tratamento, podemos entender melhor os fatores que afetam o sucesso da reconstrução, os custos e a qualidade de vida relacionada à saúde associada ao BDI e ao reparo subsequente.