Stereotaktická radioterapie arytmií v Nizozemsku no. 2 (STARNL-2)

Ventrikulární tachykardie (VT) je maligní srdeční arytmie vedoucí k náhlému přerušení srdeční funkce přímo následované nedostatkem dodávky kyslíku do základních orgánů, jako je mozek a srdce. Z tohoto důvodu je VT srdeční pohotovost a měla by být léčena během několika sekund až minut, než dojde k nevratnému a potenciálně smrtelnému poškození orgánů. Současné možnosti léčby jsou omezeny na antiarytmika, implantabilní kardioverter defibrilátor (ICD) a invazivní katetrizační ablaci. Invazivní srdeční ablace VT má bohužel nejnižší úspěšnost a nejvyšší míru komplikací ze všech ablací arytmií.

Od první série případů publikované Cuculich et al. (2017) a první prospektivní studie publikovaná Robinsonem et al. (2019) se radioterapie stereotaktické arytmie (STAR) vyvinula jako nová léčebná modalita pro pacienty s komorovou tachykardií refrakterní na konvenční terapie. Pacienti jsou léčeni jednou radioterapeutickou frakcí 25 Gy ve stanovené proarytmické srdeční oblasti s použitím standardních technik stereotaktické radioterapie. Zkušenosti se STAR celosvětově neustále rostou. V systematickém přehledu Van der Ree et al. (2020) bylo prokázáno snížení epizod VT o >85 % se současně slibným bezpečnostním profilem.

Mechanismus účinku STAR není dosud zcela znám a musí být ještě objasněn. Patofyziologický mechanismus VT spoléhá na re-entry v důsledku klikatého vedení přežívajícími vlákny myokardu v dříve poškozené srdeční tkáni. Nejprve se předpokládalo, že indukce buněčné smrti ionizujícím zářením vede k husté transmurální fibróze. Vzhledem k tomu, že zralá fibróza myokardu není schopna šířit elektrickou aktivaci, může to vést ke zrušení cik-cak vedení, čímž se sníží možnost opětovného vstupu a VT. Zrání fibrózy trvá několik týdnů až měsíců. Zdá se však, že antiarytmické účinky nastávají dříve. V preklinických studiích byly prokázány časné elektrofyziologické změny (Zhang et al. 2021). Gap-junction protein connexion-43 (Cx43) a napěťově řízené sodíkové kanály byly upregulovány, což vedlo k suprafyziologickému stavu se zvýšenou rychlostí vedení. Vzhledem k tomu, že pro opětovný vstup je vyžadována pomalá vodicí dráha, mohlo by to vysvětlit načasování pozorovaného účinku, i když přesný mechanismus účinku je třeba ještě objasnit.

Ve studii STARNL-2 se snažíme potvrdit naše pilotní data STARNL-1 (6 pacientů) o účinnosti a bezpečnosti ve větší kohortě a získat poznatky o elektroanatomických změnách radioterapie stereotaktické arytmie u pacientů s léčbou refrakterní ventrikulární tachykardií.