StereoTactic Arrhythmia Radioterapia en los Países Bajos no. 2 (STARNL-2)

La taquicardia ventricular (TV) es una arritmia cardíaca maligna que conduce a una abolición repentina de la función cardíaca seguida directamente por una escasez de suministro de oxígeno a órganos esenciales como el cerebro y el corazón. Por esta razón, la TV es una emergencia cardíaca y debe tratarse en cuestión de segundos o minutos antes de que se produzca un daño orgánico irreversible y potencialmente mortal. Las opciones de tratamiento actuales se limitan a medicamentos antiarrítmicos, un desfibrilador cardioversor implantable (ICD) y ablación invasiva con catéter. Desafortunadamente, la ablación de TV cardíaca invasiva tiene la tasa de éxito más baja y las tasas de complicaciones más altas entre todas las ablaciones de arritmia.

Desde la primera serie de casos publicada por Cuculich et al. (2017) y el primer ensayo prospectivo publicado por Robinson et al. (2019), la radioterapia de arritmia estereotáctica (STAR) ha evolucionado como una nueva modalidad de tratamiento para pacientes con taquicardia ventricular refractaria a las terapias convencionales. Los pacientes son tratados con una sola fracción de radioterapia de 25 Gy en la región cardíaca proarrítmica determinada con el uso de técnicas de radioterapia estereotáctica estándar. La experiencia con STAR crece constantemente en todo el mundo. En la revisión sistemática de Van der Ree et al. (2020), se demostró una reducción de más del 85 % en los episodios de TV con un perfil de seguridad al mismo tiempo prometedor.

El mecanismo de acción de STAR aún no se conoce por completo y aún debe dilucidarse. El mecanismo fisiopatológico de la TV se basa en la reentrada debido a la conducción en zigzag de las fibras miocárdicas sobrevivientes en el tejido cardíaco previamente dañado. Al principio, se planteó la hipótesis de que la inducción de la muerte celular por radiación ionizante conduce a una fibrosis transmural densa. Dado que la fibrosis miocárdica madura no es capaz de propagar la activación eléctrica, esto puede conducir a la abolición de la conducción en zigzag, reduciendo así la posibilidad de reingreso y TV. La maduración de la fibrosis tarda varias semanas o meses en completarse. Sin embargo, los efectos antiarrítmicos parecen ocurrir antes. En estudios preclínicos se demostraron alteraciones electrofisiológicas tempranas (Zhang et al. 2021). La conexión de la proteína de unión gap-43 (Cx43) y los canales de sodio controlados por voltaje se regularon al alza, lo que llevó a un estado suprafisiológico con una mayor velocidad de conducción. Dado que se requiere una vía de conducción lenta para el reingreso, esto podría explicar el momento del efecto observado, aunque queda por dilucidar el mecanismo de acción exacto.

En el estudio STARNL-2, nuestro objetivo es confirmar los datos de eficacia y seguridad de nuestro piloto STARNL-1 (6 pacientes) en una cohorte más grande y obtener información sobre las alteraciones electroanatómicas de la radioterapia estereotáctica para la arritmia en pacientes con taquicardia ventricular refractaria a la terapia.