Radioterapia stereotassica per l'aritmia nei Paesi Bassi n. 2 (STARNL-2)

La tachicardia ventricolare (TV) è un'aritmia cardiaca maligna che porta a un'improvvisa abolizione della funzione cardiaca seguita direttamente da una carenza di apporto di ossigeno agli organi essenziali come il cervello e il cuore. Per questo motivo, la TV è un'emergenza cardiaca e deve essere trattata entro pochi secondi o minuti prima che segua un danno d'organo irreversibile e potenzialmente fatale. Le attuali opzioni terapeutiche sono limitate ai farmaci antiaritmici, a un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) e all'ablazione transcatetere invasiva. Sfortunatamente, l'ablazione invasiva della TV cardiaca ha il più basso tasso di successo e il più alto tasso di complicanze tra tutte le ablazioni dell'aritmia.

Dalla prima serie di casi pubblicata da Cuculich et al. (2017) e il primo studio prospettico pubblicato da Robinson et al. (2019), la radioterapia dell'aritmia stereotassica (STAR) si è evoluta come una nuova modalità di trattamento per i pazienti con tachicardia ventricolare refrattaria alle terapie convenzionali. I pazienti vengono trattati con una singola frazione di radioterapia di 25 Gy nella determinata regione cardiaca pro-aritmica con l'uso di tecniche di radioterapia stereotassica standard. L'esperienza con STAR è in costante crescita in tutto il mondo. Nella revisione sistematica di Van der Ree et al. (2020), è stata dimostrata una riduzione >85% degli episodi di TV con un profilo di sicurezza promettente allo stesso tempo.

Il meccanismo d'azione di STAR non è ancora del tutto noto e deve ancora essere chiarito. Il meccanismo fisiopatologico della TV si basa sul rientro dovuto alla conduzione a zig-zag da parte delle fibre miocardiche sopravvissute nel tessuto cardiaco precedentemente danneggiato. In un primo momento, è stato ipotizzato che l'induzione della morte cellulare mediante radiazioni ionizzanti porti a una densa fibrosi transmurale. Poiché la fibrosi miocardica matura non è in grado di propagare l'attivazione elettrica, ciò può portare all'abolizione della conduzione a zig-zag, riducendo così la possibilità di rientro e TV. La maturazione della fibrosi richiede diverse settimane o mesi per essere completata. Tuttavia, gli effetti antiaritmici sembrano manifestarsi prima. Negli studi preclinici sono state dimostrate alterazioni elettrofisiologiche precoci (Zhang et al. 2021). La connessione proteica gap-junction-43 (Cx43) ei canali del sodio voltaggio-dipendenti erano sovraregolati, portando a uno stato sovrafisiologico con maggiore velocità di conduzione. Poiché per il rientro è necessaria una via di conduzione lenta, ciò potrebbe spiegare la tempistica dell'effetto osservato, sebbene l'esatto meccanismo d'azione resti da chiarire.

Nello studio STARNL-2 miriamo a confermare i dati di efficacia e sicurezza del nostro pilota STARNL-1 (6 pazienti) in una coorte più ampia e ottenere approfondimenti sulle alterazioni elettroanatomiche della radioterapia dell'aritmia stereotassica in pazienti con tachicardia ventricolare refrattaria alla terapia.