StereoTactic Radioterapia Arytmii w Niderlandach no. 2 (STARNL-2)

Tachykardia komorowa (VT) to złośliwa arytmia serca prowadząca do nagłego zatrzymania czynności serca, po którym bezpośrednio następuje niedobór tlenu w ważnych narządach, takich jak mózg i serce. Z tego powodu częstoskurcz komorowy jest stanem nagłym kardiologicznym i należy go leczyć w ciągu kilku sekund do minut, zanim nastąpi nieodwracalne i potencjalnie śmiertelne uszkodzenie narządów. Obecne możliwości leczenia są ograniczone do leków antyarytmicznych, wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD) i inwazyjnej ablacji przezcewnikowej. Niestety inwazyjna ablacja VT serca ma najniższy wskaźnik powodzenia i najwyższy odsetek powikłań wśród wszystkich ablacji arytmii.

Od pierwszej serii przypadków opublikowanej przez Cuculich i in. (2017) oraz pierwsze badanie prospektywne opublikowane przez Robinsona i in. (2019), stereotaktyczna radioterapia arytmii (STAR) rozwinęła się jako nowa metoda leczenia pacjentów z częstoskurczem komorowym opornym na konwencjonalne terapie. Chorych leczy się pojedynczą frakcją radioterapii 25 Gy w wyznaczonym obszarze proarytmicznym serca, stosując standardowe techniki radioterapii stereotaktycznej. Doświadczenie z STAR stale rośnie na całym świecie. W przeglądzie systematycznym Van der Ree i in. (2020) wykazano zmniejszenie częstości epizodów VT o >85% przy jednocześnie obiecującym profilu bezpieczeństwa.

Mechanizm działania STAR nie jest jeszcze w pełni poznany i nie został jeszcze wyjaśniony. Mechanizm patofizjologiczny VT opiera się na ponownym wejściu w wyniku zygzakowatego przewodzenia przez włókna mięśnia sercowego, które przeżyły, we wcześniej uszkodzonej tkance serca. Początkowo wysunięto hipotezę, że indukowanie śmierci komórek przez promieniowanie jonizujące prowadzi do gęstego zwłóknienia przezściennego. Ponieważ dojrzałe zwłóknienie mięśnia sercowego nie jest w stanie propagować aktywacji elektrycznej, może to prowadzić do zniesienia przewodzenia zygzakowatego, zmniejszając w ten sposób szansę nawrotu i VT. Dojrzewanie zwłóknienia trwa od kilku tygodni do miesięcy. Wydaje się jednak, że działanie antyarytmiczne występuje wcześniej. W badaniach przedklinicznych wykazano wczesne zmiany elektrofizjologiczne (Zhang et al. 2021). Białko połączenia szczelinowego 43 (Cx43) i kanały sodowe bramkowane napięciem uległy regulacji w górę, co doprowadziło do stanu suprafizjologicznego ze zwiększoną prędkością przewodzenia. Ponieważ do ponownego wejścia wymagana jest powolna ścieżka przewodzenia, może to wyjaśniać czas obserwowanego efektu, chociaż dokładny mechanizm działania pozostaje do wyjaśnienia.

Celem badania STARNL-2 jest potwierdzenie skuteczności i bezpieczeństwa pilotażowego badania STARNL-1 (6 pacjentów) w większej kohorcie oraz uzyskanie wglądu w elektroanatomiczne zmiany radioterapii stereotaktycznej arytmii u pacjentów z częstoskurczem komorowym opornym na leczenie.