StereoTactic Arhythmia Radiotherapy in the Netherlands no. 2 (STARNL-2)

Ventrikulär takykardi (VT) är en malign hjärtarytmi som leder till ett plötsligt avskaffande av hjärtfunktionen direkt följt av brist på syretillförsel till viktiga organ som hjärnan och hjärtat. Av denna anledning är VT en hjärtnödsituation och bör behandlas inom några sekunder till minuter innan irreversibla och potentiellt dödliga organskador följer. Nuvarande behandlingsalternativ är begränsade till antiarytmiska läkemedel, en implanterbar cardioverter defibrillator (ICD) och invasiv kateterablation. Tyvärr har invasiv hjärt-VT-ablation den lägsta framgångsfrekvensen och de högsta komplikationsfrekvenserna bland alla arytmiablationer.

Sedan den första fallserien publicerad av Cuculich et al. (2017) och den första prospektiva studien publicerad av Robinson et al. (2019), stereotaktisk arytmistrålbehandling (STAR) har utvecklats som en ny behandlingsmodalitet för patienter med ventrikulär takykardi som är refraktär mot konventionella terapier. Patienterna behandlas med en enstaka strålbehandlingsfraktion på 25 Gy vid den fastställda pro-arytmiska hjärtregionen med användning av stereotaktiska standardtekniker för strålbehandling. Erfarenheten med STAR växer stadigt över hela världen. I den systematiska översikten av Van der Ree et al. (2020) visades en minskning på >85 % i VT-episoder med en samtidigt lovande säkerhetsprofil.

Verkningsmekanismen för STAR är ännu inte helt känd och är ännu inte klarlagd. Den patofysiologiska mekanismen för VT förlitar sig på återinträde på grund av sicksackledning av de överlevande myokardfibrerna i tidigare skadad hjärtvävnad. Först antogs det att inducering av celldöd genom joniserande strålning leder till tät transmural fibros. Eftersom mogen myokardfibros inte kan fortplanta elektrisk aktivering kan detta leda till att sicksackledningen avskaffas och därmed minska risken för återinträde och VT. Fibrosmognad tar flera veckor till månader att slutföra. De antiarytmiska effekterna verkar dock inträffa tidigare. I prekliniska studier påvisades tidiga elektrofysiologiska förändringar (Zhang et al. 2021). Gap-junction protein connexion-43 (Cx43) och de spänningsstyrda natriumkanalerna uppreglerades, vilket ledde till ett suprafysiologiskt tillstånd med ökad ledningshastighet. Eftersom en långsam ledningsbana krävs för återinträde kan detta förklara tidpunkten för den observerade effekten, även om den exakta verkningsmekanismen återstår att klarlägga.

I STARNL-2-studien strävar vi efter att bekräfta vår STARNL-1 pilot (6 patienter) effektivitet och säkerhetsdata i en större kohort och få insikter i de elektroanatomiska förändringarna av stereotaktisk arytmistrålbehandling hos patienter med behandlingsrefraktär ventrikulär takykardi.