Stereotaktische Arrhythmie-Strahlentherapie in den Niederlanden nr. 2 (STARNL-2)

Ventrikuläre Tachykardie (VT) ist eine bösartige Herzrhythmusstörung, die zu einem plötzlichen Ausfall der Herzfunktion führt, unmittelbar gefolgt von einer Sauerstoffunterversorgung wichtiger Organe wie Gehirn und Herz. Aus diesem Grund ist eine VT ein kardialer Notfall und sollte innerhalb von Sekunden bis Minuten behandelt werden, bevor irreversible und potenziell tödliche Organschäden folgen. Die derzeitigen Behandlungsoptionen beschränken sich auf Antiarrhythmika, einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) und eine invasive Katheterablation. Leider hat die invasive kardiale VT-Ablation die niedrigste Erfolgsrate und die höchsten Komplikationsraten unter allen Arrhythmie-Ablationen.

Seit der ersten von Cuculich et al. (2017) und die erste prospektive Studie von Robinson et al. (2019) hat sich die stereotaktische Arrhythmie-Strahlentherapie (STAR) als neue Behandlungsmethode für Patienten mit ventrikulärer Tachykardie entwickelt, die auf herkömmliche Therapien nicht ansprechen. Die Patienten werden mit einer einzigen Bestrahlungsfraktion von 25 Gy in der bestimmten proarrhythmischen Herzregion unter Verwendung von stereotaktischen Bestrahlungstechniken behandelt. Die Erfahrung mit STAR wächst weltweit stetig. Im systematischen Review von Van der Ree et al. (2020) wurde eine Reduktion der VT-Episoden um >85 % bei gleichzeitig vielversprechendem Sicherheitsprofil gezeigt.

Der Wirkungsmechanismus von STAR ist noch nicht vollständig bekannt und muss noch aufgeklärt werden. Der pathophysiologische Mechanismus der VT beruht auf dem Wiedereintritt aufgrund einer Zickzackleitung durch die überlebenden Myokardfasern in zuvor geschädigtes Herzgewebe. Zunächst wurde die Hypothese aufgestellt, dass das Auslösen des Zelltods durch ionisierende Strahlung zu dichter transmuraler Fibrose führt. Da eine reife myokardiale Fibrose nicht in der Lage ist, eine elektrische Aktivierung auszubreiten, kann dies zur Aufhebung der Zickzackleitung führen, wodurch die Wahrscheinlichkeit eines Wiedereintritts und einer VT verringert wird. Die Reifung der Fibrose dauert mehrere Wochen bis Monate. Die antiarrhythmischen Wirkungen scheinen jedoch früher aufzutreten. In präklinischen Studien wurden frühe elektrophysiologische Veränderungen nachgewiesen (Zhang et al. 2021). Das Gap-Junction-Protein Connexion-43 (Cx43) und die spannungsgesteuerten Natriumkanäle wurden hochreguliert, was zu einem supraphysiologischen Zustand mit erhöhter Leitungsgeschwindigkeit führte. Da für den Wiedereintritt ein langsamer Leitungsweg erforderlich ist, könnte dies den Zeitpunkt des beobachteten Effekts erklären, obwohl der genaue Wirkungsmechanismus noch aufgeklärt werden muss.

In der STARNL-2-Studie wollen wir die Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten unseres STARNL-1-Pilotprojekts (6 Patienten) in einer größeren Kohorte bestätigen und Einblicke in die elektroanatomischen Veränderungen der Strahlentherapie bei stereotaktischer Arrhythmie bei Patienten mit therapierefraktärer ventrikulärer Tachykardie gewinnen.