Radioterapia de arritmia estereotáxica nos Países Baixos no. 2 (STARNL-2)

A taquicardia ventricular (TV) é uma arritmia cardíaca maligna que leva a uma abolição súbita da função cardíaca, seguida diretamente por uma escassez de suprimento de oxigênio para órgãos essenciais, como o cérebro e o coração. Por esse motivo, a TV é uma emergência cardíaca e deve ser tratada dentro de segundos a minutos antes que ocorram danos irreversíveis e potencialmente fatais aos órgãos. As opções de tratamento atuais são limitadas a medicamentos antiarrítmicos, um desfibrilador cardioversor implantável (CDI) e ablação invasiva por cateter. Infelizmente, a ablação invasiva de TV cardíaca tem a menor taxa de sucesso e as maiores taxas de complicações entre todas as ablações de arritmia.

Desde a primeira série de casos publicada por Cuculich et al. (2017) e o primeiro estudo prospectivo publicado por Robinson et al. (2019), a radioterapia para arritmia estereotáxica (STAR) evoluiu como uma nova modalidade de tratamento para pacientes com taquicardia ventricular refratária às terapias convencionais. Os pacientes são tratados com uma única fração de radioterapia de 25 Gy na região cardíaca pró-arrítmica determinada com o uso de técnicas padrão de radioterapia estereotáxica. A experiência com a STAR está crescendo constantemente em todo o mundo. Na revisão sistemática de Van der Ree et al. (2020), foi demonstrada uma redução de >85% nos episódios de TV com um perfil de segurança simultaneamente promissor.

O mecanismo de ação do STAR ainda não é totalmente conhecido e ainda não foi elucidado. O mecanismo fisiopatológico da TV depende da reentrada devido à condução em zigue-zague pelas fibras miocárdicas sobreviventes no tecido cardíaco previamente danificado. Inicialmente, foi levantada a hipótese de que induzir a morte celular por radiação ionizante leva a fibrose transmural densa. Como a fibrose miocárdica madura não é capaz de propagar a ativação elétrica, isso pode levar à abolição da condução em zigue-zague, reduzindo assim a chance de reentrada e TV. A maturação da fibrose leva várias semanas a meses para ser concluída. No entanto, os efeitos antiarrítmicos parecem ocorrer mais precocemente. Em estudos pré-clínicos, foram demonstradas alterações eletrofisiológicas precoces (Zhang et al. 2021). A conexão da proteína gap-junction-43 (Cx43) e os canais de sódio controlados por voltagem foram regulados positivamente, levando a um estado suprafisiológico com aumento da velocidade de condução. Uma vez que uma via de condução lenta é necessária para a reentrada, isso poderia explicar o momento do efeito observado, embora o mecanismo exato de ação ainda precise ser elucidado.

No estudo STARNL-2, pretendemos confirmar os dados de eficácia e segurança do piloto STARNL-1 (6 pacientes) em uma coorte maior e obter informações sobre as alterações eletroanatômicas da radioterapia para arritmia estereotáxica em pacientes com taquicardia ventricular refratária à terapia.