Vliv nízké dávky ketaminu na spotřebu narkotik u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii

Léčba bolesti je základní složkou každého chirurgického výkonu vzhledem k jejímu účinku na časnou mobilizaci. Přiměřená úleva od bolesti vede k rychlému zotavení a lepšímu chirurgickému výsledku. Snižuje také pravděpodobnost hluboké žilní trombózy, neuropatické bolesti a kardiorespiračních komplikací, což vede ke snížení nákladů a délky pobytu v nemocnici. Špatně zvládnutá bolest je nejen nelidská, ale i škodlivá pro celkový stav pacienta.

K dosažení adekvátní pooperační analgezie bylo použito několik narkotických a nenarkotických modalit. Mezi nimi jsou široce používána opioidní narkotika kvůli jejich silnému analgetickému účinku. Bohužel opioidy mají řadu nežádoucích vedlejších účinků včetně respirační deprese, ztuhlosti hrudníku, ospalosti, nevolnosti a zvracení. Ukázalo se, že tyto nežádoucí vedlejší účinky byly sníženy použitím nízké dávky ketaminu používaného bezprostředně před uzavřením rány v řadě operací. Bylo hlášeno, že jednorázová dávka 0,15-1 mg/kg ketaminu spolu s opioidy byla účinná při snižování pooperační spotřeby narkotik. Dostupnost narkotik je také celosvětovým problémem, zejména v zemích s nízkými příjmy. Byly vyzkoušeny alternativní léky a metody k minimalizaci užívání opioidů. Nízká dávka ketaminu se zdá být účinným doplňkem při snižování potřeby opioidů během perioperačního období. Subkutánní a sprejové podávání nízké dávky ketaminu bylo také úspěšně vyzkoušeno při bolestech po tonzilektomii. Role nízké dávky ketaminu u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii není jasná a v naší populaci je ještě třeba studovat. K analýze tohoto účinku byla provedena randomizovaná kontrolovaná studie ke studiu účinku nízké dávky ketaminu na spotřebu narkotik u PACU po laparoskopické cholecystektomii.

Materiály a metody:

Dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena na oddělení anestezie ve Fakultní nemocnici Aga Khan po schválení etickou revizní komisí. Velikost vzorku byla vypočtena na 86 (43 v každé paži dostávající buď ketamin nebo fyziologický roztok) s použitím 80% síly na 5% hladině významnosti za předpokladu 30% rozdílu v průměrné spotřebě narkotik v ketaminové skupině ve srovnání s kontrolní skupinou používající NCSS ~Pass (verze, 11.04).

Pacienti s ASA I a II podstupující laparoskopickou cholecystektomii ve věku 25 až 60 let byli náhodně vybráni a byl získán informovaný souhlas. Ze studie byli vyloučeni pacienti s psychickými problémy, záchvaty nebo jakýmkoli onemocněním CNS, anamnézou zneužívání návykových látek, alergií na ketamin a petidin, těhotenstvím, kardiovaskulárním onemocněním, onemocněním jater nebo ledvin.

Intraoperační analgezie byla standardizována u všech pacientů podáním 3 μg/kg fentanylu při indukci. Byly připraveny a zdokumentovány stříkačky obsahující 10 ml ketaminu nebo normálního fyziologického roztoku. Pacienti byli náhodně rozděleni podle zapečetěných obálek do dvou skupin. Skupině S bylo podáváno placebo (fyziologický roztok), zatímco skupině K byl podáván ketamin 0,5 mg/kg intravenózně těsně po uzavření rány.

Pacient a pozorovatel byli vůči skupinám zaslepeni. Skóre bolesti bylo dokumentováno v proforma pomocí VAS, jakmile byli pacienti přesunuti do zotavovací místnosti a opakováno v 15 a 30 minutových intervalech. Petidin 10 mg byl podáván intravenózně jako záchranná analgezie, kdykoli bylo skóre bolesti ≥ 4. Byla vypočtena a zdokumentována celková spotřeba pethidinu v počátečních 30 minutách zotavovacího pobytu.

Všem pacientům byl v zotavovací místnosti podáván doplňkový kyslík, aby se zabránilo hypoxii. Tachykardie (srdeční frekvence ≥120 bpm) a hypertenze (SBP >140 mmHg) byly zvládnuty betablokátory.

Všechny analýzy byly provedeny pomocí Statistical Package for Social Science verze 19 (SPSS Inc, Chicago, IL). Spojitá data jsou prezentována jako průměr a standardní odchylka po testování normality Kolmogorovem-Smirnovem a histogramu a analyzována nezávislým vzorkovým t-testem. Kategorická data jsou prezentována jako frekvence a procenta a analyzována Chí-kvadrát testem nebo Fisher exaktním testem. Vliv intervence na množství spotřeby pethidinu byl hodnocen obecným modelem liner a byl uveden regresní koeficient. Aby bylo možné posoudit, zda se účinek intervence v čase lišil, byla testována interakce mezi časem a intervencí. Vliv intervence na bolest (měřeno 5krát během prvního pooperačního dne) byl hodnocen pomocí zobecněné odhadovací rovnice se spojitým časem, vyměnitelnou strukturou pracovní korelační matice. Hlavní efekty byly čas a zásah. Byla také testována interakce mezi časem a intervencí. p≤0,05 bylo považováno za významné.