Registr pro hodnocení lumbální artrodézy Sagitální zarovnání (RELAPSE)

VÝCHODISKA A STUDIUM RACIONÁLNÍ

Degenerativní patologie bederní páteře je velmi častá postihující přibližně 5,7 % evropské populace. Artrodéza je často používaná chirurgická léčba s různými technickými možnostmi, která představuje 30 000 výkonů ročně provedených v Itálii (trovare riferimento bibliografico) a více než 450 000 výkonů provedených ve Spojených státech. Lumbální vertebrální artrodéza pro degenerativní onemocnění však stále zůstává zatížena klinickými problémy s významným výskytem negativních výsledků spočívajících v nedostatečném klinickém zlepšení, pozdním relapsu symptomů či dokonce klinickém zhoršení. Medicína založená na důkazech na tato témata je stále nedostatečná a obecně nepřekračuje třídu důkazů B.

Dostupné pokyny jsou založeny hlavně na studiích úrovně II a nabízejí pouze doporučení, která mohou podpořit lékaře v klinické činnosti. Chirurgická léčba lumbálního degenerativního onemocnění tedy stále zůstává extrémně heterogenní, a to is ohledem na množství dostupných technických možností pro jednotlivou patologii. Nedostatek standardní péče vede k léčebným strategiím založeným na institucionálních, resortních nebo osobních zkušenostech, plánovaných na základě nekonzistentních vědeckých důkazů. Zavedení hodnocení sagitální rovnováhy do klinické praxe, hodnocení významu pánevních parametrů a spino-pánevního nesouladu také nabídlo nové hodnotící kritérium pro lumbální degenerativní patologii a pro výsledek operace krátké bederní artrodézy. Obnovení sagitálního zarovnání a nesouladu pánevního indexu (PI) a lumbální lordózy (LL) úzce souvisí s lepším výsledkem u deformit páteře, zatímco stále chybí konzistentní důkazy týkající se artrodézy krátkého segmentu pro lumbální degenerativní patologii.

Za posledních 10 let se stále více článků uvádělo o souvislostech mezi přítomností nesouladu PI-LL, bederní lordózou, sklonem pánve a výsledkem lumbální artrodézy pro degenerativní onemocnění beder nebo výskyt onemocnění sousedních segmentů (ASD. Nedávná systematická metaanalýza zdůraznila silný vztah mezi LBP a sníženou bederní lordotickou křivkou, zvláště když byli pacienti analyzováni se zdravými kontrolami stejného věku. V roce 2000 Lazennec et al poprvé analyzovali vztah mezi radiologickými parametry a postfúzní bolestí se zaměřením na vertikální polohu křížové kosti. Pacienti s bolestí přetrvávající po artrodéze vykazovali jak snížený SS, tak zvýšený PT s PT dosahující téměř dvojnásobku normální hodnoty. Autoři předpokládali, že „dosáhnout silné fúze by nemělo být jediným cílem. Vhodná poloha srostlých obratlů má také prvořadý význam, aby se minimalizovala svalová práce při udržování polohy“. Zvýšená LL a SL byla spojena s lepším výsledkem (VAS, ODI) po jednostranně instrumentovaném TLIF jednoúrovňovém lumbálním degenerativním onemocnění a po 1 úrovni nebo 2 úrovních PLIF pro 2úrovňovou (L3-L4 a L4-L5) degenerativní spondylolistézu. Hioki et al popsali pozitivní lineární korelaci mezi zvýšením lordotického úhlu a zlepšením skóre JOA při hodnocení konečného výsledku po dvouúrovňovém PLIF.

Kromě toho bylo snížení pánevního sklonu spojeno s lepším výsledkem po operaci PLIF pro spondylolistézu a také se sklonem sakrální oblasti zvýšeným na více než 30° po jednoúrovňovém TLIF. Přehled Le Huec et al. navrhli, že zvýšení PT po operaci je spojeno s významnou bolestí dolní části zad, zatímco obnovení normálního PT vede k dobrému klinickému výsledku. Studie Aokiho et al byla prvním zkoumajícím vliv nesouladu PI-LL na pooperační reziduální příznaky po 1 nebo 2 úrovních TLIF. Větší nesoulad PI-LL byl významně spojen po 1 roce sledování s VAS pro LBP, bolest nohou a necitlivost nohou, ale ne s pooperačním postižením (ODI). Podrobná analýza VAS zdůrazňuje souvislost nesouladu s bolestí dolní části zad, ale ne s LBP při sezení nebo pohybu. Horší skóre ODI bylo spojeno po 2 letech sledování s nesouladem PI-LL po čtyřúrovňové operaci lumbální fúze (L2-S1); navíc byla popsána významná korelace mezi nesouladem PI-LL a zlepšením JOA skóre-VAS pro LBP po 2 letech sledování u pacientů s lumbální degenerativní skoliózou léčených fúzí krátkých segmentů (1, 2 nebo 3 úrovně TLIF) v ovlivněné úrovně. Radovanovic et al uváděli lepší výsledek u pacientů se SVA menším než 50 mm. Pacienti s SVA ≥ 50 mm vykazovali sníženou bederní lordózu se zvýšeným nesouladem a měli horší SF-36 PCS a Oswestry Disability Index (ODI; p = 0,043) a také větší bolesti zad.

Lepší zlepšení nesouladu PI-LL se sníženou PT a vyšší LL bylo zjištěno u pacientů bez reziduálních bolestí zad po výkonu OLIF a podobně byla hlášena významná lineární souvislost s Oswestry Disability Index pro nezávislé proměnné LL, delta LL a stav PI-LL po OLIF pro degenerativní onemocnění plotének.

Hraniční hodnota 27,5° pro předoperační nesoulad PI-LL je uváděna jako negativní faktor pro výsledek u pacientů, kteří podstoupili druhou operaci PLIF pro ASD, a jako predisponující faktor pro potřebu následné dlouhé korekční operace.

A konečně, sagitální malalignita s neshodou PI-LL větší než 10° byla také spojena s výskytem pseudoartrózy.

Naopak, HSU et al neuvedli žádnou korelaci mezi poměrem obnovy LL nebo LL a výsledkem pacientů podstupujících PLIF pro degenerativní spondylolistézu, zatímco JIA et al došli k závěru, že nesoulad PI-LL není spojen s klinickým výsledkem (VAS, ODI) po MIS- TLIF pro lumbální stenózu (25). Srovnávací studie mezi ALIF a PLIF také neprokázala žádný vztah mezi LL a výsledky pacientů. Systematický přehled z roku 2017 od Rhee et al. vybrat pouze 4 články pro závěrečnou statistickou analýzu a poukázat na nedostatek dobře podložených studií na toto téma. Žádné statisticky významné zlepšení ODI ani VAS nesouviselo s obnovením segmentální lordózy. Nezdá se tedy, že by korekce maligního stavu přinesla klinické zlepšení u bederní krátké artrodézy.

Nedávná velká retrospektivní studie ukazuje, že výsledky pacientů s krátkosegmentovou lumbální fúzí pro degenerativní bederní onemocnění jsou ekvivalentní u pacientů s pooperačním nesouladem PI-LL a bez něj po 1 roce sledování. Nebyly zaznamenány žádné rozdíly mezi skupinami v předoperačním, pooperačním nebo delta výsledném skóre (PCS-12, ODI, VAS záda, VAS noha). Nebylo zjištěno, že by nesoulad PI-LL byl nezávislým prediktorem pro pacientem uváděný výsledek multivariační analýzy (P> 0,05). Tato studie naznačuje, že omezená chirurgie zaměřená na fokální neurologické onemocnění má ekvivalentní výsledky korekční chirurgie.

Degenerace přilehlého segmentu (ASD) po bederní artrodéze, klinická i radiologická, je dobře známým problémem. Mnoho studií v literatuře o tomto tématu diskutuje a několik aspektů bylo analyzováno jako příčiny nebo rizikové faktory. Prospektivní studie Ekmana ukazuje, že fúze urychluje výskyt degenerativní diskopatie na přilehlé úrovni ve srovnání s přirozeným vývojem. Hlášená incidence má široký rozsah mezi 2,62 a 84 % s prevalencí proximální úrovně a hlavními souvisejícími faktory byly stáří, index tělesné hmotnosti (BMI), předchozí degenerativní onemocnění ploténky, typ patologie, víceúrovňová fusio, muž , peroperační porušení horního fasetového kloubu, laminektomie, sagitálně orientovaný fasetový kloubní úhel, PLIF a progresivní tuková degenerace m. multifidus. V roce 2001 Kumar et al poprvé uvedli významnou asociaci ASD a C7 sagitální olovnice. Vertikální křížová kost byla vysoce spojena také s ASD, dokonce i s normální olovnicí C7. Sakrální sklon byl považován za důležitý aspekt sagitálního zarovnání jako výraz kompenzačního mechanismu. Několik autorů uvedlo korelaci mezi ASD a sníženou lumbální lordózou jako hlavním nezávislým faktorem nebo ve spojení s jinými faktory. S výskytem ASD byla spojena také snížená pooperační segmentální lordóza. Soh a kol. a Bae a kol. navrhl, že nejdůležitějším faktorem pro prevenci ASD je obnovení segmentální lordózy. Kim KH et al popsali souvislost mezi sníženým segmentálním lordotickým úhlem a symptomatickou ASD u izolované spondylolistézy L4-L5 léčené mezitělovou fúzí a fixacemi pediklovými šrouby. Předpooperační segmentální lordóza delta byla opět uváděna jako hlavní rizikový faktor ASD, zejména s časným nástupem [50,76].

Studoval se také vztah mezi pánevními parametry a ASD. Nakashima a kol. identifikovali vysoký stupeň pánevní incidence jako rizikový faktor pro časný nástup radiologické ASD pravděpodobně ve vztahu ke snížené pravděpodobnosti získání vhodné lordózy po operaci. Tuto souvislost potvrdila i nedávná metaanalýza.

Někteří autoři nalezli signifikantní snížení úhlu sakrálního sklonu u pacientů s výskytem ASD a podobně Di Martino et al u pacientů s ASD uvádějí signifikantně nižší SS a následně vyšší hodnoty PT související s pánevní retroverzí a kompenzačním mechanismem hyperlordózy. V této studii autoři definovali hodnotu SS pod 39° nebo PT nad 21° jako silný rizikový faktor pro výskyt symptomatického ASD (relativní riziko 1,73 pro SS a 3,663 pro PT). Další studie potvrdila, že PT větší než 24,1° lze považovat za prediktivní pro ASD po lumbální TLIF (77). Také předoperační PT s 22,5° cutoff bylo silně spojeno s ASD (riziko 5,1 vyšší).

Metaanalýza provedená Phanem et al dochází k závěru, že rozvoj ASD lze předvídat z hodnocení parametrů spinopelvického zarovnání (PT, SS, PI-LL mismatch a LL) u pacientů s lumbální fúzí pro degenerativní onemocnění. Byl hlášen zvýšený nesoulad PI-LL úzce spojený s rozvojem symptomatického ASD nebo radiologického ASD. Neshoda PI-LL větší než 15° byla identifikována jako významné nezávislé rizikové faktory pro radiografickou ASD také u pacientů se spondylolytickou spondylolistézou L5-S1 léčených jednoúrovňovou PLIF.

Morover Wang et al uvedli silnou souvislost mezi symptomatickou ASD po lumbální fúzi a větším nesouladem PI-LL, ale identifikovali odlišnou hranici neshody PI-LL u pacientů mladších 60 let (PI-LL >10°) a starších pacientů (PI-LL > 20° ), abychom dosáhli statistické významnosti. Autoři předpokládají, že ideální korekce LL se může měnit s rostoucím věkem. Rothenfluh et al uvedli 10krát vyšší riziko výskytu ASD u pacientů se zvýšeným nesouladem PI-LL (> 10°). Pacienti s ASD mají vyšší PI, vyšší PT a nižší bederní lordózu. Autoři dospěli k závěru, že pokud je operace fúze prováděna bez léčby vnitřní deformity a PI-LL mismatch, pacienti představují zvýšené riziko ASD.

Konečně lumbální distribuční index (LDI=L4-S1 lordóza/lumbální lordóza x 100) byl silně spojen s výskytem ASD: pacient se sníženou distální lordózou L4-S1 a následným nízkým LDI představuje vyšší riziko rozvoje ASD [36]. Kim et al uváděli častý výskyt ASD u pacientů s LDI nižším než 50 %, i když byla PI-LL uspokojivě korigována na méně než 10°. Získání vhodné pooperační LDI u L4-S1 může mít zásadní roli v prevenci ASD.

V prostředí klinické analýzy i mechanistické simulace bylo postulováno a diskutováno zvýšené zatížení a biomechanické smykové síly na úrovni sousedící fúze pro patinety s nesouladem PI-LL. Tato experimentální data nabízejí další prvek při hodnocení asociace mezi výskytem ASD a sagitálním malaligním.

Někteří autoři naopak zdůraznili absenci vztahu mezi ASD a sagitálním zarovnáním. Anandjiwala et al uvedli, že LL není rizikovým faktorem pro výskyt ASD, zatímco Chen et al neuvedli žádné rozdíly v bederní lordóze mezi pacienty s ASD a těmi, kteří ji neměli. Masevin et al při analýze rizikových faktorů pro ASD uváděli absenci role sagitální rovnováhy u krátkých fixací, pro které jsou jediným rizikovým faktorem předoperační degenerativní změny. Metaanalýza Wanga et al. založená na 19 pracích ukázala, že pooperační PT a SS nejsou spojeny s výskytem ASD. Multivariační analýzy ukázaly, že distrakce segmentu byla nejvýznamnějším rizikovým faktorem po L4-L5 PLIF nebo pouze víceúrovňové operaci spojené s reoperací s vysokou frekvencí. Konečně nedávná studie o prognostických faktorech ASD po fúzi L4-L5 vůbec nezohledňuje sagitální zarovnání, což naznačuje, že tyto aspekty jsou stále mnohými chirurgy podceňovány.

Analýza těchto literárních údajů ukazuje řídké a proměnlivé důkazy a zdůrazňuje, jak je stále zapotřebí objasnění a větší pochopení tohoto argumentu, což vyvolává potřebu metodologicky správných studií na vysoké úrovni. Ve skutečnosti je většina prací v literatuře retrospektivní, obecně monocentrická, založená na malých populacích a často se částečně zabývá hodnocením tématu. Vytváření standardů založených na vědeckých důkazech zůstává jistě velmi obtížné pro degenerativní patologii bederní páteře. Vyhodnocení dat shromážděných na dostatečně velké populaci prospektivním, jednotným a metodicky správným způsobem by však mohlo umožnit zvýraznit a podtrhnout některé souvislosti. Tato prospektivní a multicentrická studie je založena na možnosti srovnání heterogenní populace podle patologie a různých chirurgických technických možností na některých homogenních klinických a anatomicko-radiologických měřeních. Analýza dat přispěje k pochopení hodnoty, kterou může mít globální lumbální a segmentální lordóza, distribuce lordózy, sklon pánve a nesoulad PI-LL jako nezávislé faktory na klinickém výsledku u bederní degenerativní patologie a na výskyt onemocnění sousedních segmentů . Následně se zaměří a posílí alespoň některé racionální aspekty bederní artrodézy, jako je zejména potřeba přijmout chirurgické strategie zaměřené na obnovu segmentální lordózy a korekci sagitálního profilu. Studie, která bude sledována po několik let, nakonec poskytne také informace o dlouhodobém vývoji a zejména o výskytu symptomatické degenerace sousedních úrovní.

STUDOVAT DESIGN

3.1) Typ studia

RELApSE je čistě observační studie. Nepředpokládá se žádná interference s diagnosticko-terapeutickou cestou pacienta ani s technickými možnostmi léčby zvoleného jediného chirurga účastnícího se sběru dat. Navíc se nepředpokládá žádná forma experimentování s technikami nebo materiály. Sběr dat je prospektivní v kontextu normální klinické aktivity. Studie není sponzorována.

Cílem studie je vyhodnotit vztahy mezi radiologickými údaji a výsledky hlášenými pacienty. Metodou studie je učinit populaci srovnatelnou a homogenní na některých datech (a související předpooperační delta). některé údaje dostupné u všech pacientů končí, které lze analyzovat nezávisle. Tyto údaje jsou: pánevní parametry (incidence pánve, sklon pánve, sakrální sklon), segmentální lumbální lordóza (LS), globální lumbální lordóza (LL), PI-LL mismatch a L4-S1/LL lordosis ratio; klinické výsledky založené na administrovaných dotaznících (Oswestry disability index, Short Form-12) a celkovém hodnocení výsledku na FU (6bodová škála: vynikající (zcela vyřešené symptomy), dobré (dobré klinické zlepšení, drobné symptomy), spravedlivé (zlepšení ve srovnání s předoperačním ale stále s relevantními symptomy), nezměněné (symptomy podobné předoperačním), negativní (zhoršení symptomů ve srovnání s předoperačními); výrazně zhoršené (snížení osobní autonomie ve srovnání s předoperačním v důsledku neurologických deficitů); výskyt symptomatické junkční patologie (ano / ne ), potřeba chirurgické revize operované úrovně (ano / ne) nebo sousední úrovně (ano / ne).

3.2) Koncové body studie

Primární cíl: analýza vztahu mezi klinickými výsledky (ODI, SF-12, globální výsledek) a pánevními parametry, celková lumbální / segmentální pooperační lordóza / poměr L4-S1-celková bederní lordóza (delta předpooperační sledování hodnoty) v hypotéze, že přetrvávání zvýšeného nesouladu PI-LL, snížené LL nebo změněných parametrů pánve (náklon pánve) může představovat nezávislé negativní prognostické faktory pro pacienty uváděný výsledek, výskyt symptomatické junkční patologie a potřebu chirurgické revize.

Sekundární koncové body: 1) Porovnání mezi různými technikami mezitělové fúze (přední bederní mezitělová fúze (ALIF) vs. zadní lumbální mezitělová fúze (PLIF) vs. transforaminální lumbální mezitělová fúze (TLIF) vs. extrémní laterální bederní mezitělová fúze (XLIF)) z hlediska rostoucí segmentální lordóza; 2) Porovnání různých technik mezitělové fúze (ALIF vs PLIF vs TLIF vs XLIF) z hlediska změny globální bederní lordózy, spino-pánevních parametrů a nesouladu PI-LL; 3) Dlouhodobé hodnocení stability bederní lordózy v souvislosti s výskytem poklesů nebo selhání pedikulárních šroubů.

3.3) Velikost vzorku a statistické úvahy

Velikost vzorku se posuzuje ve vztahu k primárnímu cíli. Předpokládáme, že chceme porovnat variace v klinických parametrech před a po intervenci (ODI, SF-12: MCS, PCS, globální výsledek) mezi skupinami, které byly nakonec identifikovány přítomností / nepřítomností nesouladu LL-PI. V hypotéze žádného rozdílu lze na data nezbytná pro výpočet odkazovat, jak uvádí Divi et al (ref). Pokud jde o MCS-12, studie uvádí deltu rovnou 4,1 u subjektů bez neshody a rovnou 4,1 u subjektů s neshodou, proto se neočekává žádný rozdíl a tento parametr není zahrnut do výpočtu velikosti vzorku. Ve vztahu k ODI studie uvádí delta rovnou -22,8 u subjektů bez neshody a rovnou -20,9 u subjektů s neshodou (hypotezovaná sd = 5). Pro PCS-12 studie uvádí delta rovnou 9 u subjektů bez neshody a rovnou 10 u subjektů s neshodou (hypotezovaná sd rovno 2). S významností 0,05, testovací síla 0,95, za předpokladu porovnání dvou vzorků pomocí dvoustranného t testu, je vyžadována minimální velikost vzorku 362 subjektů. Vzhledem k tomu, že studie je multicentrická, je zařazení celkem 500 pacientů považováno za vyčerpávající cíl. Hodnocení sekundárních koncových bodů, které není podstatné, bude provedeno na stejném vzorku populace.

4) POSTUP

4.1) Kritéria zařazení

Do observační studie mohou být zahrnuti všichni pacienti s následujícími požadavky

1. podstupující instrumentovanou operaci bederní artrodézy na 1, 2 nebo 3 úrovních.
2. věk mezi 18 a 75 lety.
3. souhlas se zařazením do studie s předplatným informovaného souhlasu, který je k dispozici po dobu 5 let sledování, včetně telefonických rozhovorů.
4. dostupnost adekvátní předoperační radiologické dokumentace: CT nebo MRI bederní páteře; rentgen bederní páteře ve stoje proveden v neutrální poloze, kdy lze správně posoudit parametry pánve (incidence pánve, sklon pánve) a všechny bederní segmenty
5. dostupnost adekvátních a komplexních klinických informací včetně přítomnosti předoperačního ODI (Oswestry Disability Index) a SF-12.
6. dostupnost adekvátních informací o operaci
7. dostupnost pooperační radiologické dokumentace: RTG bederní páteře se stejnými požadavky jako bod 4 proveden v pooperačním období a při sledování 1 rok.
8. dostupnost adekvátních a komplexních klinických informací včetně skóre ODI (Oswestry Disability Index) a dotazníku SF-12 při sledování. Minimální doba sledování pro každého zahrnutého pacienta musí být 12 měsíců, přičemž bude pokračovat celkem 5 let.

4.2) Kritéria vyloučení nebo stažení

Pacienti, kteří, přestože již byli zařazeni, nesplňují kritéria pro zařazení, budou vyloučeni. Ze studie musí být vyloučeni pacienti, kteří mají bez ohledu na věk v důsledku přidružených onemocnění očekávanou délku života kratší než 5 let. Vyřazeni budou i pacienti, kteří z různých důvodů musí písemně odvolat svůj souhlas se zařazením do studie. Neexistují žádná další kritéria vyloučení.

4.3) Informovaný souhlas

Pacient bude požádán, aby vyjádřil informovaný souhlas, v kódované a anonymní formě, s přijetím zařazení do studie. Zároveň bude získán souhlas se zpracováním osobních údajů ve vztahu k aktuálnímu italskému zákonu o ochraně soukromí. Souhlasy musí být získány a uchovány od chirurga provádějícího artrodézu. Nakonec bude získán souhlas pacienta také s tím, aby jej, opět anonymně, doporučující lékař spolu s nezávislými vyšetřujícími kontaktoval za účelem vzdáleného telefonického sledování. Originály formulářů informovaného souhlasu obsahující osobní údaje pacienta a přidělený identifikační kód musí z důvodu ochrany soukromí uchovávat pouze doporučující lékař. Pacientovi bude předána kopie souhlasů obsahující jeho studijní identifikační kód, se kterou bude případně anonymně telefonicky kontaktován. pacient také obdrží informační formulář s cíli a charakteristikou studie.

4.4) Sběr dat

U rekrutovaných pacientů musí být všechny požadované údaje (předoperační, pooperační, následné) do formuláře pro sběr dat (CRF) vloženy společně s kódem pacienta:

• obecně: věk, pohlaví, kouření, předchozí diagnóza osteoporózy
• chirurgické údaje: typ provedené operace, typ provedené artrodézy, datum operace, použitý materiál klecí, použité stupně lordózy klece, intraoperační nežádoucí příhody
• klinické údaje: diagnóza (typ degenerativního onemocnění), trvání symptomů, přítomnost klaudikace nebo radikulární bolesti, přítomnost sakralizace L5 L5, skóre ODI, SF-12 PCS, SF-12 MCS, dny pooperační hospitalizace. Pro klinické hodnocení a hodnocení výsledků se používá skóre ODI (Oswestry Disability Index) a dotazník SF-12 (všeobecný zdravotní stav).
• radiologické údaje: celková bederní lordóza, segmentální lordóza všech bederních úrovní, výskyt pánve, sklon pánve, sakrální sklon. Hodnoty budou vypočteny podle kritérií oznámených Duval-Beaupère. Z těchto dat bude následně vypočten teoretický sklon pánve s odkazem na Vialleův vzorec (PT = PI x 0,37 - 7), sklon pánve delta (PT - teoretický PT), nesoulad PI-LL (vyjádřený na vypočtené ideální lordóze, např. PI + 10 °) L4-S1 lordóza/LL lordóza (procenta). Vertikální sagitální osa (SVA C7-S1) není v této studii uvažována ve vztahu k nutnosti provést teleradiografii celé páteře, což je nerutinní a běžně nepožadované vyšetření.

Všechny obrázky musí být centralizovány pro anonymní měření a kódovány, jak je uvedeno níže. (4.5). Všechna radiologická data, měřená jako úhly nebo odvozená čísla, budou vypočítána nezávislými správci dat najatými ve formě dobrovolníků z řad lékařských specialistů nebo kolegů (viz Studijní rada). Výpočet hodnot úhlu bude proveden provedením tří po sobě jdoucích měření na stejném radiologickém snímku 3 nezávislými vyšetřujícími, kteří nejsou zapojeni do chirurgického řízení. Následný výpočet průměru z 9 získaných hodnot. Výpočet pánevních úhlů a parametrů lze provést pomocí bezplatného softwaru SurgimapÒ vyvinutého skupinou vertebrálních chirurgů a inženýrů na podporu anatomického hodnocení a chirurgického plánování (Nemaris Inc.TM inovace, New York, NY, USA). Software lze volně stáhnout z webových stránek www.surgimap.com kde jsou viditelné všechny zásady a podmínky použití.

4.5) Ochrana soukromí

Aby bylo zajištěno soukromí pacienta, budou data přenášena zcela anonymně. Pacienti tak budou identifikováni kódem skládajícím se z reference zkoušejícího a progresivního čísla (např. FIRENZE001, SIENA002, BERGAMO003 atd.). Identifikační kód bude přidělen jednotlivému zkoušejícímu v době zapojení do studie a bude uveden v prohlášení o záměru. Seznam kódů zkoušejících je uveden v kapitole 1.2 tohoto dokumentu. Stejně tak bude přenos radiologických snímků prováděn prostřednictvím soukromých snímků dat pacienta ve formátu jpg nebo dcm. Soubory dostanou název skládající se z kódu pacienta následovaného typem vyšetření (např. FIRENZE001RXpre).

4.6) Následná opatření

Všichni přijatí pacienti budou muset být sledováni, pokud pacient výslovně neodvolá svůj souhlas, po celou dobu trvání studie původně plánované na 5 let. Následná hodnocení musí zahrnovat získání všech klinických dat uvedených ve formuláři pro sběr dat (CRF-FU) včetně hodnotících dotazníků ODI a SF-12 (výsledky budou uvedeny v CRF-FU). Tyto údaje spolu s kódem pacienta jsou: měsíce sledování, klinické výsledky, přítomnost radikulární bolesti, přítomnost klaudikace, přítomnost neurologických deficitů, ODI, SF-12 MCS, SF-12 PCS, technické chyby, komplikace, hardware selhání, nutnost reoperace, výskyt junkční patologie, intervenční-junkční patologie čas.

Sledování zahrnuje pooperační klinické hodnocení 3 měsíce po operaci, 1 rok a až 5 let ročně. Jakékoli další hodnocení bude diktováno pouze klinickými potřebami a musí být přidáno ke sledování s související dobou výskytu. Za sledování zodpovídá jediný zkoušející. Telefonické vyšetření může být provedeno u pacientů, kteří nejsou k dispozici pro ambulantní vyšetření nebo kteří nejsou k zastižení vyplněním ODI a SF-12 pohovorem.

Sledování musí také zahrnovat pořízení rentgenového snímku bederní páteře ve stoje (metody uvedené v bodech 4.1, 4.4) ve 3. a 12. měsíci, jak to běžně navrhuje správná klinická praxe. Podle literatury dochází k usazení implantátu a poklesu klecí především v prvních 12 měsících [39,40]. Další nebo následná radiologická vyšetření budou případně provedena výhradně pro klinické potřeby (přetrvávající symptomy, klinické zhoršení)

4.7) Statistická analýza

Kvantitativní proměnné budou vyjádřeny pomocí průměrů a standardních odchylek (mediány a kvartily, pokud je to vhodné). Kvalitativní údaje budou vyjádřeny jako hrubé číslo a procento populace. Porovnání proporcí bylo provedeno pomocí Chí-kvadrát testu pro kategorické proměnné. Spojité proměnné budou porovnávány pomocí Studentova t-testu a ANOVA (nebo neparametrického analogu). Korelace mezi numerickými proměnnými bude vyhodnocena pomocí Pearsonova korelačního koeficientu a relativního testu (nebo podobného Spearmanova koeficientu a testu, je-li to vhodné). Jakékoli lineární nebo nelineární logistické regrese budou hodnoceny na vztah mezi lumbální nebo segmentální lordózou, pánevními parametry a klinickými údaji. Při vyhodnocování dat mohou být vyhodnoceny další statistické analýzy. V závislosti na výsledcích poskytnutých popsanými analýzami může být vhodné vytvořit modely smíšených efektů pro vyhodnocení dlouhodobého trendu parametrů studie. Možná implementace neparametrických modelů řízeného strojového učení (např. náhodný les, SVM) bude vyhodnocen za účelem ověření skutečné prediktivní schopnosti uvažovaných proměnných s ohledem na klinické hodnocení. Statistická významnost byla definována s p-hodnotou < 0,05.

Vzhledem k povaze multicentrické studie a velké velikosti vzorku je plánováno vytvoření interaktivní zprávy (dashboard) pro prohlížení získaných statistických výsledků.

5) METODA IDENTIFIKACE ZÚČASTNĚNÝCH LÉKAŘŮ

Účastníci byli v italském kontextu identifikováni mezi ortopedy nebo neurochirurgy s prokázanými zkušenostmi v oboru vertebrální chirurgie přímým pozváním jednoho z členů řídícího výboru.

Chirurgové, kteří se rozhodli zúčastnit se studie, jsou povinni podepsat prohlášení o záměru, aby zdůraznili požadovaný závazek a role zkoušejícího. Každý zúčastněný zkoušející musí získat souhlas příslušné etické komise.

6) METODA NÁBORU PACIENTŮ

Vyšetřovatelé budou přijímat pacienty v rámci jejich pravidelné klinické a chirurgické činnosti. Nábor musí být prospektivní a pacient musí být zařazen před operací, aby se předešlo zkreslení výběru souvisejícím s klinickým výsledkem. Každý zúčastněný chirurg bude muset přijmout Minimálně 20 kompletních a hodnotitelných pacientů je požadováno, aby bylo zahrnuto do zkoušejících, přičemž počet zapsaných pacientů by neměl překročit 60 případů pro jednoho chirurga. Tyto limity jsou zaměřeny na homogenizaci příspěvku jednotlivých vyšetřovatelů a zamezení v rámci zařazené populace nadměrným nerovnováhám a nesrovnalostem souvisejícím s přínosem jednotlivých chirurgů. Jakmile bude dosaženo naprogramované velikosti vzorku, bude nábor uzavřen, zatímco pečlivé sledování musí pokračovat až do uzavření studie (trvání 5 let).

7) ETICKÉ ÚVAHY

Studie je observační a není sponzorována a nezahrnuje žádné změny v diagnostické, terapeutické a následné cestě zúčastněných pacientů. Studie představuje pouze analýzu a srovnání dat získaných z běžné klinické a chirurgické aktivity. Nepředpokládá se žádné další radiologické ozáření s ohledem na běžně plánované následné cesty. Nejsou požadována žádná další další diagnostická vyšetření. Kromě toho se nepředpokládá žádné experimentování s chirurgickými materiály nebo technikami. Studie garantuje přenos a sběr dat zcela anonymní formou. U žádného z členů představenstva nedochází ke střetu zájmů. V důsledku toho neexistují žádné problémy etické povahy.

8) MONITOROVÁNÍ A DOHLED STUDIA

Dohled nad studií zajišťuje ověření úplnosti záznamu pacientů, přiměřenosti rentgenových snímků pro účely studie, jakož i správné anonymizace snímků, správné přítomnosti sledování. Náhodné hodnocení přesnosti měření. Vyhodnocení správných postupů analýzy dat. Účast a supervize na analýze výsledků. Dozor provádějí nezávislé osoby, které nejsou členy studijní rady a nejsou řešiteli studie.

Na vzorku zapsaných pacientů zastupujících všechny zkoušející bude anonymně provedeno telefonické vyhodnocení k ověření správnosti a pravdivosti zadaných údajů.