Rejestr do oceny strzałkowego ustawienia artrodezy lędźwiowej (RELAPSE)

TŁO I STUDIA RACJONALNE

Patologia zwyrodnieniowa odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest bardzo częsta i dotyczy około 5,7% populacji europejskiej. Artrodeza jest często stosowaną metodą leczenia chirurgicznego o różnych opcjach technicznych, obejmującą 30 000 zabiegów wykonywanych każdego roku we Włoszech (trovare riferimento bibliografico) i ponad 450 000 zabiegów wykonywanych w Stanach Zjednoczonych. Jednak artrodeza kręgów lędźwiowych w chorobie zwyrodnieniowej nadal obarczona jest problemami klinicznymi ze znacznym występowaniem wyników negatywnych polegających na braku poprawy klinicznej, późnym nawrocie objawów lub nawet pogorszeniu stanu klinicznego. Medycyna oparta na dowodach w tym zakresie jest wciąż niewystarczająca i generalnie nie przekracza klasy dowodów B.

Dostępne wytyczne opierają się głównie na badaniach poziomu II i zawierają jedynie zalecenia, które mogą wesprzeć praktyków w działalności klinicznej. Tak więc leczenie chirurgiczne choroby zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowego nadal pozostaje niezwykle niejednorodne, również biorąc pod uwagę liczbę opcji technicznych dostępnych dla pojedynczej patologii. Brak standardu opieki prowadzi do strategii leczenia opartych na doświadczeniach instytucjonalnych, oddziałowych lub osobistych, zaplanowanych na podstawie niespójnych dowodów naukowych. Wprowadzenie do praktyki klinicznej oceny równowagi strzałkowej, oceny znaczenia parametrów miednicy oraz niedopasowania miedniczo-kręgosłupowego stworzyło również nowe kryterium oceny patologii zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowego oraz wyniku operacji krótkiej artrodezy lędźwiowej. Przywrócenie wyrównania strzałkowego i niedopasowania wskaźnika miednicy (PI) do lordozy lędźwiowej (LL) jest ściśle związane z lepszymi wynikami w deformacjach kręgosłupa, podczas gdy nadal brakuje spójnych dowodów dotyczących artrodezy krótkich segmentów w patologii zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowego.

W ciągu ostatnich 10 lat coraz więcej artykułów donosiło o związku między występowaniem niedopasowania PI-LL, lordozy lędźwiowej, pochylenia miednicy a wynikiem artrodezy lędźwiowej w chorobie zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowego lub występowaniu choroby sąsiedniego odcinka (ASD. Niedawna systematyczna metaanaliza podkreśliła silny związek między LBP a zmniejszoną lordotyczną krzywizną lędźwiową, zwłaszcza gdy analizowano pacjentów ze zdrowymi kontrolami dobranymi pod względem wieku. W 2000 roku Lazennec i wsp. po raz pierwszy przeanalizowali zależność między parametrami radiologicznymi a bólem pofuzyjnym, skupiając się na pionowym ustawieniu kości krzyżowej. Pacjenci z bólem utrzymującym się po artrodezie wykazywali zarówno obniżone SS, jak i zwiększone PT, przy czym PT osiągało prawie dwukrotność wartości prawidłowej. Autorzy postulowali, że „osiągnięcie silnej fuzji nie powinno być jedynym celem. Odpowiednia pozycja zrośniętych kręgów ma również ogromne znaczenie dla zminimalizowania pracy mięśni podczas utrzymywania postawy”. Zwiększone wartości LL i SL wiązały się z lepszym wynikiem (VAS, ODI) po jednostronnej, instrumentalnej TLIF jednopoziomowej choroby zwyrodnieniowej lędźwiowej oraz po 1 lub 2-poziomowym PLIF dla 2-poziomowego (L3-L4 i L4-L5) kręgozmyku zwyrodnieniowego. Hioki i wsp. opisali dodatnią korelację liniową między wzrostem kąta lordotycznego a poprawą wyniku JOA w końcowej ocenie wyniku po dwóch poziomach PLIF.

Ponadto zmniejszenie pochylenia miednicy wiązało się z lepszym rokowaniem po operacji PLIF z powodu kręgozmyku, a nachylenie krzyża wzrosło do ponad 30° po jednopoziomowym TLIF. Przegląd Le Huec et al. zasugerowali, że wzrost PT po operacji wiąże się ze znacznym bólem krzyża, podczas gdy przywrócenie prawidłowego PT skutkuje dobrym wynikiem klinicznym. Badanie Aoki i wsp. było pierwszym badaniem wpływu niedopasowania PI-LL na pooperacyjne objawy resztkowe po 1 lub 2 poziomie TLIF. Większe niedopasowanie PI-LL było istotnie związane po roku obserwacji z VAS dla LBP, bólu nóg i drętwienia nóg, ale nie z niepełnosprawnością pooperacyjną (ODI). Szczegółowa analiza VAS podkreśla związek niedopasowania z bólem krzyża w pozycji stojącej, ale nie z LBP podczas siedzenia lub ruchu. Gorsze wyniki ODI były związane z 2-letnią obserwacją z niedopasowaniem PI-LL po czteropoziomowej operacji zespolenia lędźwiowego (L2-S1); ponadto opisano istotne korelacje między niedopasowaniem PI-LL a poprawą zarówno wyniku JOA-VAS dla LBP po 2 latach obserwacji u pacjentów ze skoliozą zwyrodnieniową odcinka lędźwiowego leczonych fuzją krótkich segmentów (1, 2 lub 3 poziom TLIF) w dotknięte poziomy. Radovanovic i wsp. donieśli o lepszych wynikach zgłaszanych przez pacjentów u pacjentów z SVA poniżej 50 mm. Pacjenci z SVA ≥ 50 mm wykazywali zmniejszoną lordozę lędźwiową ze zwiększonym niedopasowaniem, mieli gorsze wskaźniki SF-36 PCS i Oswestry Disability Index (ODI; p = 0,043) oraz częściej odczuwali ból pleców.

Lepszą poprawę niedopasowania PI-LL ze zmniejszonym PT i wyższym LL stwierdzono u pacjentów bez resztkowego bólu pleców po zabiegu OLIF i podobnie odnotowano istotny liniowy związek z Oswestry Disability Index dla zmiennych niezależnych LL, delta LL i status PI-LL po OLIF na chorobę zwyrodnieniową dysku.

Wartość odcięcia 27,5° dla przedoperacyjnego niedopasowania PI-LL jest zgłaszana jako czynnik negatywny dla wyniku pacjentów poddanych drugiej operacji PLIF z powodu ASD i jako czynnik predysponujący do konieczności późniejszej długiej operacji korekcyjnej.

Wreszcie, niewspółosiowość strzałkowa z niedopasowaniem PI-LL większym niż 10° była również związana z występowaniem stawu rzekomego.

Wręcz przeciwnie, HSU i wsp. nie stwierdzili korelacji między wskaźnikiem przywrócenia LL lub LL a wynikiem pacjentów poddawanych PLIF z powodu kręgozmyku zwyrodnieniowego, podczas gdy JIA i wsp. doszli do wniosku, że niedopasowanie PI-LL nie jest związane z wynikiem klinicznym (VAS, ODI) po MIS- TLIF dla zwężenia odcinka lędźwiowego (25). Badanie porównawcze między ALIF i PLIF również nie wykazało związku między LL a wynikiem pacjentów. Przegląd systematyczny z 2017 r. przeprowadzony przez Rhee i in. wybierz tylko 4 artykuły do ​​ostatecznej analizy statystycznej i zwróć uwagę na brak dobrze ugruntowanych badań na ten temat. Żadna statystycznie istotna poprawa zarówno ODI, jak i VAS nie była związana z przywróceniem lordozy segmentowej. Tak więc korekta nieprawidłowego ustawienia nie wydaje się przynosić poprawy klinicznej w przypadku krótkiej artrodezy lędźwiowej.

Niedawne duże badanie retrospektywne wykazało, że wyniki pacjentów w zespoleniu krótkoodcinkowym odcinka lędźwiowego z powodu choroby zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowego są równoważne u pacjentów z pooperacyjnym niedopasowaniem PI-LL i bez niego po rocznej obserwacji. Nie odnotowano różnic między grupami w wynikach przedoperacyjnych, pooperacyjnych lub delta (PCS-12, ODI, VAS plecy, VAS noga). Nie stwierdzono, aby niedopasowanie PI-LL było niezależnym predyktorem dla wyniku zgłaszanego przez pacjentów w analizie wieloczynnikowej (P> 0,05). Badanie to sugeruje, że ograniczona operacja ukierunkowana na ogniskową chorobę neurologiczną ma równoważne wyniki operacji korekcyjnej.

Zwyrodnienie sąsiednich segmentów (ASD) po artrodezie lędźwiowej, zarówno kliniczne, jak i radiologiczne, jest dobrze znanym problemem. Wiele prac literaturowych porusza ten temat, a kilka aspektów analizowano jako przyczyny lub czynniki ryzyka. Prospektywne badania Ekmana pokazują, że fuzja przyspiesza występowanie dyskopatii zwyrodnieniowej na poziomie przyległym w porównaniu z historią naturalną. Zgłoszona częstość występowania mieści się w szerokim zakresie od 2,62 do 84%, z występowaniem poziomu proksymalnego, a głównymi powiązanymi czynnikami były podeszły wiek, wskaźnik masy ciała (BMI), wcześniejsza choroba zwyrodnieniowa dysku międzykręgowego, rodzaj patologii, wielopoziomowe fusio, płeć męska , śródoperacyjne naruszenie stawu międzywyrostkowego górnego, laminektomia, kąt stawu międzywyrostkowego zorientowany strzałkowo, PLIF i postępujące zwyrodnienie tłuszczowe mięśnia wielodzielnego. W 2001 roku Kumar i wsp. po raz pierwszy donieśli o istotnym związku pionu strzałkowego ASD i C7. Pionowa kość krzyżowa była silnie związana również z ASD, nawet przy normalnej linii pionu C7. Nachylenie krzyża uznano za ważny aspekt ustawienia strzałkowego jako wyraz mechanizmu kompensacyjnego. Kilku autorów zgłosiło korelację między ASD a zmniejszoną lordozą lędźwiową jako głównym niezależnym czynnikiem lub w połączeniu z innymi czynnikami. Również zmniejszona pooperacyjna lordoza segmentowa była związana z występowaniem ASD. Soh i wsp. oraz Bae i wsp. zasugerowali, że najważniejszym czynnikiem prewencji ASD jest przywrócenie lordozy segmentowej. Kim KH i wsp. opisali związek między zmniejszonym segmentowym kątem lordotycznym a objawowym ASD w izolowanym kręgozmyku L4-L5 leczonym zespoleniem międzytrzonowym i śrubami przeznasadowymi. Ponownie przedoperacyjna lordoza segmentalna delta została zgłoszona jako główny czynnik ryzyka ASD, zwłaszcza w przypadku wczesnego początku (50,76).

Zbadano również związek między parametrami miednicy a ASD. Nakashima i in. zidentyfikowali wysoki stopień zapadalności miednicy jako czynnik ryzyka wczesnego wystąpienia radiologicznego ASD prawdopodobnie w związku ze zmniejszonym prawdopodobieństwem uzyskania prawidłowej lordozy po operacji. Związek ten został również potwierdzony w niedawnej metaanalizie.

Niektórzy autorzy stwierdzili istotne zmniejszenie kąta nachylenia kości krzyżowej u pacjentów z ASD i podobnie Di Martino i wsp. odnotowali u pacjentów z ASD istotnie niższe SS, a co za tym idzie wyższe wartości PT związane z mechanizmem kompensacji retrowersji miednicy i hiperlordozy. W badaniu tym Autorzy określili wartość SS poniżej 39° lub PT powyżej 21° jako silny czynnik ryzyka wystąpienia objawowego ASD (ryzyko względne 1,73 dla SS i 3,663 dla PT). Inne badanie potwierdziło, że PT większy niż 24,1° można uznać za czynnik predykcyjny ASD po TLIF odcinka lędźwiowego (77). Również przedoperacyjna PT z punktem odcięcia 22,5° była silnie związana z ASD (ryzyko większe o 5,1).

Metaanaliza przeprowadzona przez Phan i wsp. wykazała, że ​​rozwój ASD można przewidzieć na podstawie oceny parametrów wyrównania kręgosłupa miednicznego (PT, SS, niedopasowanie PI-LL i LL) u pacjentów z zespoleniem lędźwiowym w chorobie zwyrodnieniowej. Zgłaszano, że podwyższone niedopasowanie PI-LL było ściśle związane z rozwojem objawowego ASD lub radiologicznego ASD. Niedopasowanie PI-LL większe niż 15° zostało zidentyfikowane jako istotne niezależne czynniki ryzyka radiologicznego ASD również u pacjentów z kręgozmykiem kręgosłupa L5-S1 leczonych jednopoziomowym PLIF.

Morover Wang i wsp. stwierdzili silny związek między objawowym ASD po fuzji lędźwiowej a większym niedopasowaniem PI-LL, ale zidentyfikowali różne wartości odcięcia niedopasowania PI-LL u pacjentów poniżej 60 lat (PI-LL > 10°) i starszych pacjentów (PI-LL > 20°) ), aby osiągnąć istotność statystyczną. Autorzy wysuwają hipotezę, że idealna korekcja LL może zmieniać się wraz z wiekiem. Rothenfluh i wsp. stwierdzili 10-krotnie większe ryzyko wystąpienia ASD u pacjentów z podwyższonym niedopasowaniem PI-LL (> 10°). Pacjenci z ASD mają wyższy PI, wyższy PT i niższą lordozę lędźwiową. Autorzy doszli do wniosku, że gdy operacja fuzji jest przeprowadzana bez leczenia wewnętrznej deformacji i niedopasowania PI-LL, u pacjentów występuje zwiększone ryzyko ASD.

Ostatecznie wskaźnik dystrybucji odcinka lędźwiowego (LDI=L4-S1 lordoza/lordoza lędźwiowa x 100) był silnie związany z występowaniem ASD: pacjent ze zmniejszoną dystalną lordozą L4-S1 iw konsekwencji niskim LDI jest bardziej narażony na rozwój ASD (36). Kim i wsp. donieśli o częstym występowaniu ASD u pacjentów z LDI poniżej 50%, również wtedy, gdy PI-LL został zadowalająco skorygowany do mniej niż 10°. Uzyskanie odpowiedniego pooperacyjnego LDI w L4-S1 może odgrywać kluczową rolę w zapobieganiu ASD.

Zarówno w analizie klinicznej, jak iw środowisku symulacji mechanistycznej postulowano i dyskutowano zwiększone obciążenie i siły ścinające biomechaniczne na poziomie sąsiadującym z fuzją dla pacjentów z niedopasowaniem PI-LL. Te dane eksperymentalne stanowią kolejny element w ocenie związku między występowaniem ASD a nieprawidłowym ustawieniem strzałkowym.

Wręcz przeciwnie, niektórzy autorzy podkreślali brak związku między ASD a ustawieniem strzałkowym. Anandjiwala i wsp. stwierdzili, że LL nie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia ASD, podczas gdy Chen i wsp. Masevin i wsp. analizując czynniki ryzyka ASD stwierdzili brak roli równowagi strzałkowej w krótkich fiksacjach, dla których jedynym czynnikiem ryzyka są przedoperacyjne zmiany zwyrodnieniowe. Metaanaliza przeprowadzona przez Wanga i wsp., oparta na 19 artykułach, wykazała, że ​​pooperacyjne PT i SS nie są związane z występowaniem ASD. Analizy wieloczynnikowe wykazały, że dystrakcja segmentu była najbardziej znaczącym czynnikiem ryzyka po PLIF L4-L5 lub tylko po operacji wielopoziomowej związanej z dużą częstością reoperacji. Wreszcie niedawne badanie dotyczące czynników prognostycznych ASD po fuzji L4-L5 w ogóle nie uwzględnia ustawienia strzałkowego, co sugeruje, że te aspekty są nadal niedoceniane przez wielu chirurgów.

Analiza tych danych literaturowych pokazuje rzadkie i zmienne dowody i podkreśla, że ​​nadal potrzebne jest wyjaśnienie i lepsze zrozumienie tego argumentu, wywołując potrzebę metodologicznie poprawnych badań na wysokim poziomie. W rzeczywistości większość prac w literaturze ma charakter retrospektywny, generalnie monocentryczny, oparty na małych populacjach i często częściowo odnosi się do oceny tematu. Z pewnością generowanie standardów opartych na dowodach naukowych pozostaje bardzo trudne dla patologii zwyrodnieniowej kręgosłupa lędźwiowego. Jednak ocena danych zebranych na odpowiednio dużej populacji w sposób prospektywny, jednolity i poprawny metodologicznie mogłaby pozwolić na wyeksponowanie i podkreślenie pewnych zależności. To prospektywne i wieloośrodkowe badanie opiera się na możliwości porównania heterogenicznej populacji pod względem patologii i różnych chirurgicznych opcji technicznych na podstawie niektórych jednorodnych pomiarów klinicznych i anatomiczno-radiologicznych. Analiza danych przyczyni się do zrozumienia wartości, jaką globalna lordoza lędźwiowa i segmentowa, dystrybucja lordozy, pochylenie miednicy i niedopasowanie PI-LL mogą mieć, jako czynniki niezależne, na wynik kliniczny w patologii zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowego oraz na występowanie choroby sąsiednich segmentów . W konsekwencji zwróci uwagę i wzmocni przynajmniej niektóre racjonalne aspekty artrodezy lędźwiowej, takie jak w szczególności konieczność przyjęcia strategii chirurgicznych mających na celu przywrócenie lordozy segmentowej i korekcję profilu strzałkowego. Prowadząc obserwację przez kilka lat, badanie ostatecznie dostarczy również informacji na temat długoterminowej ewolucji, aw szczególności na temat występowania objawowej degeneracji na sąsiednich poziomach.

PROJEKT BADANIA

3.1) Rodzaj studiów

RELApSE to badanie czysto obserwacyjne. Nie przewiduje się ingerencji w ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną pacjenta ani w techniczne możliwości leczenia wybranych przez pojedynczego chirurga biorącego udział w zbieraniu danych. Ponadto nie przewiduje się żadnej formy eksperymentowania z technikami lub materiałami. Gromadzenie danych ma charakter prospektywny w kontekście normalnej działalności klinicznej. Badanie nie jest sponsorowane.

Celem badania jest ocena zależności między danymi radiologicznymi a wynikami zgłaszanymi przez pacjentów. Metoda badania polega na doprowadzeniu do porównywalności i jednorodności populacji w odniesieniu do niektórych danych (i związanej z nią delty przedoperacyjnej) Rozpoczynając od bardzo heterogenicznej populacji pod względem warunków klinicznych, patologii i opcji leczenia chirurgicznego, metody badawcze mają na celu ujednolicenie populacji pod względem niektóre dane dostępne u wszystkich pacjentów mogą być analizowane niezależnie. Dane te to: parametry miednicy (występowanie miednicy, pochylenie miednicy, nachylenie krzyża), segmentowa lordoza lędźwiowa (LS), globalna lordoza lędźwiowa (LL), niedopasowanie PI-LL oraz stosunek lordozy L4-S1/LL; wyniki kliniczne na podstawie wypełnionych kwestionariuszy (indeks Oswestry, Short Form-12) oraz ogólnej oceny wyniku w FU (6-punktowa skala: doskonałe (całkowite ustąpienie objawów), dobre (dobra poprawa kliniczna, niewielkie objawy), dostateczne (poprawa w porównaniu z przedoperacyjnym ale nadal z istotnymi objawami), bez zmian (objawy podobne do przedoperacyjnych), ujemne (nasilenie objawów w porównaniu z przedoperacyjnymi); znacznie gorsze (zmniejszenie autonomii osobniczej w porównaniu z przedoperacyjnymi z powodu deficytów neurologicznych); występowanie objawowej patologii węzłowej (tak/nie ), konieczność rewizji chirurgicznej poziomu operowanego (tak/nie) lub sąsiedniego (tak/nie).

3.2) Punkty końcowe badania

Pierwszorzędowy punkt końcowy: analiza zależności między wynikami klinicznymi (ODI, SF-12, wynik globalny) a parametrami miednicy, ogólna lordoza lędźwiowa/odcinkowa pooperacyjna / stosunek L4-S1-cała lordoza lędźwiowa (delta przed-pooperacyjna-obserwacja wartości) w hipotezie, że utrzymywanie się zwiększonego niedopasowania PI-LL, obniżonego LL lub zmienionych parametrów miednicy (pochylenie miednicy) może stanowić niezależne negatywne czynniki prognostyczne dla zgłaszanego przez pacjentkę wyniku, wystąpienia objawowej patologii węzłowej i konieczności rewizji chirurgicznej.

Drugorzędowe punkty końcowe: 1) Porównanie różnych technik zespolenia międzytrzonowego (ALIF) z tylnym zespoleniem międzytrzonowym lędźwiowym (PLIF) z międzytrzonowym zespoleniem międzytrzonowym odcinka lędźwiowego (TLIF) z ekstremalnym bocznym zespoleniem międzytrzonowym odcinka lędźwiowego (XLIF)) pod względem zwiększająca się lordoza segmentowa; 2) Porównanie różnych technik zespolenia międzytrzonowego (ALIF vs PLIF vs TLIF vs XLIF) pod kątem zmiany globalnej lordozy lędźwiowej, parametrów kręgosłupa i miednicy oraz niedopasowania PI-LL; 3) Długoterminowa ocena stabilności lordozy lędźwiowej w związku z występowaniem osiadań lub uszkodzeń śrub nasady.

3.3) Wielkość próby e względy statystyczne

Liczebność próby ocenia się w odniesieniu do celu głównego. Przypuszczamy, że chcemy porównać zmienność parametrów klinicznych przed i po interwencji (ODI, SF-12: MCS, PCS, wynik globalny) między grupami ostatecznie zidentyfikowanymi na podstawie obecności / braku niedopasowania LL-PI. W hipotezie braku różnicy dane niezbędne do obliczeń można odnieść do danych podanych przez Divi i in. (ref.). Jeśli chodzi o MCS-12, w badaniu odnotowano deltę równą 4,1 u osób bez niedopasowania i równą 4,1 u osób z niedopasowaniem, w związku z czym nie oczekuje się różnicy i parametr ten nie jest uwzględniany w obliczeniach liczebności próby. W odniesieniu do ODI, badanie podaje deltę równą -22,8 u osób bez niedopasowania i równą -20,9 u osób z niedopasowaniem (hipotetycznie sd równe 5). W przypadku PCS-12 badanie zgłasza deltę równą 9 u osób bez niedopasowania i równą 10 u osób z niedopasowaniem (hipotetycznie sd równe 2). Przy istotności 0,05, mocy testu 0,95, przy założeniu porównania dwóch próbek za pomocą dwustronnego testu t, wymagana jest minimalna wielkość próby 362 osób. Ponieważ badanie jest wieloośrodkowe, za cel wyczerpujący uważa się włączenie łącznie 500 pacjentów. Ocena drugorzędowych punktów końcowych, która nie jest niezbędna, zostanie przeprowadzona na tej samej próbie populacji.

4) PROCEDURA

4.1) Kryteria włączenia

Wszyscy pacjenci spełniający poniższe wymagania mogą zostać włączeni do badania obserwacyjnego

1. w trakcie instrumentalnej operacji artrodezy lędźwiowej na 1, 2 lub 3 poziomach.
2. wieku od 18 do 75 lat.
3. zgodę na włączenie do badania z subskrypcją świadomej zgody, dostępną przez 5 lat obserwacji, w tym wywiady telefoniczne.
4. dostępność odpowiedniej przedoperacyjnej dokumentacji radiologicznej: TK lub MRI kręgosłupa lędźwiowego; RTG kręgosłupa lędźwiowego w pozycji stojącej wykonane w pozycji neutralnej, w której można prawidłowo ocenić parametry miednicy (pochylenie miednicy, pochylenie miednicy) oraz wszystkie odcinki lędźwiowe
5. dostępność odpowiednich i wyczerpujących informacji klinicznych, w tym obecność przedoperacyjnego ODI (Oswestry Disability Index) i SF-12.
6. dostępność odpowiednich informacji dotyczących operacji
7. dostępność pooperacyjnej dokumentacji radiologicznej: RTG kręgosłupa lędźwiowego z wymaganiami jak w punkcie 4 wykonane w okresie pooperacyjnym iw 1 roku obserwacji.
8. dostępność odpowiednich i wyczerpujących informacji klinicznych, w tym wyniku ODI (Oswestry Disability Index) i kwestionariusza SF-12 podczas obserwacji. Minimalny okres obserwacji każdego uwzględnionego pacjenta musi wynosić 12 miesięcy, łącznie przez 5 lat.

4.2) Kryteria wykluczenia lub wycofania

Pacjenci, którzy chociaż zostali już zapisani, nie spełniają kryteriów włączenia, zostaną wykluczeni. Pacjenci, którzy niezależnie od wieku mają oczekiwaną długość życia krótszą niż 5 lat z powodu chorób towarzyszących, muszą zostać wykluczeni z badania. Wykluczeni zostaną również pacjenci, którzy z różnych przyczyn muszą wycofać pisemną zgodę na udział w badaniu. Nie ma innych kryteriów wykluczenia.

4.3) Świadoma zgoda

Pacjent zostanie poproszony o wyrażenie świadomej zgody, w zakodowanej i anonimowej formie, na akceptację włączenia do badania. Jednocześnie zostanie uzyskana zgoda na przetwarzanie danych osobowych w związku z obowiązującym włoskim prawem dotyczącym prywatności. Zgody muszą być uzyskane i zachowane od Chirurga wykonującego artrodezę. Wreszcie, uzyskana zostanie zgoda pacjenta również na kontakt, ponownie anonimowy, przez lekarza kierującego wraz z niezależnymi egzaminatorami w celu zdalnej telefonicznej obserwacji. Oryginalne formularze świadomej zgody zawierające dane osobowe pacjenta oraz przydzielony kod identyfikacyjny muszą być przechowywane, ze względu na ochronę prywatności, wyłącznie przez lekarza kierującego. Pacjent otrzyma kopię zgód zawierających jego/jej kod identyfikacyjny badania, z którymi ewentualnie skontaktuje się z nim anonimowo telefonicznie. pacjent otrzyma również formularz informacyjny z celami i charakterystyką badania.

4.4) Gromadzenie danych

W przypadku zrekrutowanych pacjentów należy wprowadzić wszystkie wymagane dane (przedoperacyjne, pooperacyjne, kontrolne) w formularzu zbierania danych (CRF) wraz z kodem pacjenta:

• ogólne: wiek, płeć, nałóg palenia, wcześniejsze rozpoznanie osteoporozy
• dane chirurgiczne: rodzaj przeprowadzonej operacji, rodzaj wykonanej artrodezy, data operacji, zastosowany materiał klatek, zastosowane stopnie lordozy klatkowej, zdarzenia niepożądane śródoperacyjne
• dane kliniczne: rozpoznanie (rodzaj choroby zwyrodnieniowej), czas trwania objawów, obecność chromania lub bólu korzeniowego, obecność sakralizacji L5 L5, wynik ODI, SF-12 PCS, SF-12 MCS, dni hospitalizacji pooperacyjnej. Ocena ODI (Oswestry Disability Index) oraz kwestionariusz SF-12 (ogólny stan zdrowia) są wykorzystywane do oceny klinicznej i wyników leczenia.
• dane radiologiczne: lordoza lędźwiowa ogólna, lordoza segmentowa wszystkich poziomów lędźwiowych, zapadalność miednicy, pochylenie miednicy, nachylenie krzyża. Wartości zostaną obliczone zgodnie z kryteriami podanymi przez firmę Duval-Beaupère. Na podstawie tych danych zostanie następnie obliczone teoretyczne pochylenie miednicy w odniesieniu do wzoru Vialle'a (PT = PI x 0,37 - 7), delta pochylenia miednicy (PT - teoretyczne PT), niedopasowanie PI-LL (wyrażone na podstawie obliczonej idealnej lordozy, takiej jak PI + 10°) Lordoza L4-S1/Lordoza LL (procent). Pionowa oś strzałkowa (SVA C7-S1) nie jest rozpatrywana w niniejszej pracy w związku z koniecznością wykonania teleradiografii całego kręgosłupa, badania nierutynowego i zwykle niewymaganego.

Wszystkie obrazy muszą być scentralizowane do anonimowych pomiarów i zakodowane, jak podano poniżej. (4,5). Wszystkie dane radiologiczne, mierzone jako kąty lub liczby pochodne, będą obliczane przez niezależnych menedżerów danych rekrutowanych w formie ochotników spośród lekarzy specjalistów lub stypendystów (patrz Rada Studiów). Obliczenie wartości kąta zostanie wykonane poprzez wykonanie trzech kolejnych pomiarów na tym samym obrazie radiologicznym przez 3 niezależnych lekarzy nie zajmujących się postępowaniem chirurgicznym. Późniejsze obliczenie średniej z 9 uzyskanych wartości. Obliczenia kątów miednicy i parametrów można wykonać za pomocą darmowego oprogramowania SurgimapÒ opracowanego przez grupę chirurgów kręgosłupa i inżynierów w celu wspierania oceny anatomicznej i planowania operacji (innowacja Nemaris Inc.TM, Nowy Jork, NY, USA). Oprogramowanie można bezpłatnie pobrać ze strony internetowej www.surgimap.com gdzie widoczne są wszystkie zasady i warunki użytkowania.

4.5) Ochrona prywatności

W celu zapewnienia prywatności pacjentów dane będą przekazywane całkowicie anonimowo. Pacjenci będą zatem identyfikowani za pomocą kodu składającego się z numeru referencyjnego badacza i numeru progresywnego (np. FIRENZE001, SIENA002, BERGAMO003 itp.). Kod identyfikacyjny zostanie przydzielony indywidualnemu badaczowi w momencie przystąpienia do badania i podany w liście intencyjnym. Lista kodów badaczy znajduje się w rozdziale 1.2 niniejszego dokumentu. Podobnie transmisja obrazów radiologicznych odbywać się będzie poprzez prywatne obrazy danych pacjenta w formacie jpg lub dcm. Pliki otrzymają nazwę składającą się z kodu pacjenta oraz typu badania (np. FIRENZE001RXpre).

4.6) Kontynuacja

Wszyscy zrekrutowani pacjenci będą musieli być objęci obserwacją, chyba że pacjent wyraźnie wycofa zgodę, przez cały czas trwania badania pierwotnie zaplanowany na 5 lat. Oceny kontrolne muszą obejmować zebranie wszystkich danych klinicznych wskazanych w formularzu zbierania danych (CRF-FU), w tym kwestionariusze oceny ODI i SF-12 (wyniki należy podać w CRF-FU). Dane te wraz z kodem pacjenta to: miesiące obserwacji, wyniki kliniczne, obecność bólu korzeniowego, obecność chromania, obecność ubytków neurologicznych, ODI, SF-12 MCS, SF-12 PCS, błędy techniczne, powikłania, sprzęt niepowodzenie, konieczność reoperacji, wystąpienie patologii węzłowej, czas interwencji i patologii węzłowej.

Obserwacja obejmuje pooperacyjną ocenę kliniczną 3 miesiące po operacji, 1 rok i do 5 lat rocznie. Wszelka dodatkowa ocena będzie podyktowana wyłącznie potrzebami klinicznymi i musi być dodana do obserwacji wraz z odpowiednim czasem wystąpienia. Obserwacja jest obowiązkiem jednego badacza. Ocenę telefoniczną można przeprowadzić u pacjentów, którzy nie są dostępni do oceny ambulatoryjnej lub z którymi nie można się skontaktować, wypełniając ODI i SF-12 w rozmowie.

Obserwacja musi również obejmować wykonanie zdjęcia rentgenowskiego odcinka lędźwiowego kręgosłupa w pozycji stojącej (metody wskazane w punkcie 4.1, 4.4) po 3 miesiącach i 12 miesiącach, zgodnie z zaleceniami dobrej praktyki klinicznej. Według piśmiennictwa osiadanie implantów i osiadanie klatek następuje głównie w ciągu pierwszych 12 miesięcy (39,40). Dalsze lub kolejne badania radiologiczne będą ostatecznie i wyłącznie wykonywane dla potrzeb klinicznych (utrzymujące się objawy, pogorszenie stanu klinicznego)

4.7) Analiza statystyczna

Zmienne ilościowe zostaną wyrażone przy użyciu średnich i odchyleń standardowych (w stosownych przypadkach mediany i kwartyle). Dane jakościowe zostaną wyrażone jako liczba surowa i odsetek populacji. Porównanie proporcji przeprowadzono testem chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych. Zmienne ciągłe zostaną porównane przy użyciu testu t-Studenta i analizy ANOVA (lub analogu nieparametrycznego). Korelacja między zmiennymi numerycznymi zostanie oceniona za pomocą współczynnika korelacji Pearsona i testu względnego (lub podobnego współczynnika i testu Spearmana, jeśli to właściwe). Wszelkie liniowe lub nieliniowe regresje logistyczne zostaną ocenione pod kątem zależności między lordozą lędźwiową lub segmentową, parametrami miednicy i danymi klinicznymi. Dalsze analizy statystyczne mogą być oceniane podczas oceny danych. W zależności od wyników dostarczonych przez opisane analizy, właściwe może być utworzenie modeli efektów mieszanych w celu oceny trendu podłużnego parametrów badania. Możliwa implementacja nieparametrycznych modeli nadzorowanego uczenia maszynowego (np. las losowy, SVM) zostanie oceniony w celu zweryfikowania rzeczywistej mocy predykcyjnej rozważanych zmiennych w odniesieniu do oceny klinicznej. Istotność statystyczną określono z wartością p < 0,05.

Ze względu na charakter badania wieloośrodkowego i dużą liczebność próby planowane jest stworzenie interaktywnego raportu (dashboard) do przeglądania uzyskanych wyników statystycznych.

5) SPOSÓB IDENTYFIKACJI UCZESTNICZĄCYCH CHIRURGÓW

Uczestnicy zostali zidentyfikowani w kontekście włoskim wśród ortopedów lub neurochirurgów z udokumentowanym doświadczeniem w dziedzinie chirurgii kręgosłupa na bezpośrednie zaproszenie jednego z członków komitetu sterującego.

Chirurdzy, którzy zdecydowali się wziąć udział w badaniu, muszą podpisać list intencyjny, aby podkreślić wymagane zaangażowanie i role badacza. Każdy uczestniczący badacz musi uzyskać zgodę odpowiedniej komisji etycznej.

6) SPOSÓB REKRUTACJI PACJENTÓW

Badacze będą rekrutować pacjentów w ramach ich regularnej działalności klinicznej i chirurgicznej. Rekrutacja musi być prospektywna, a pacjenta należy zapisać przed operacją, aby uniknąć błędu selekcji związanego z wynikiem klinicznym. Każdy uczestniczący chirurg będzie musiał zrekrutować. Wymagane jest włączenie do badaczy co najmniej 20 kompletnych i nadających się do oceny pacjentów, przy czym liczba włączonych pacjentów nie powinna przekraczać 60 przypadków dla jednego chirurga. Ograniczenia te mają na celu ujednolicenie wkładu poszczególnych badaczy i uniknięcie w ramach włączonej populacji nadmiernej nierównowagi i rozbieżności związanych z wkładem poszczególnych chirurgów. Po osiągnięciu zaprogramowanej liczebności próby rekrutacja zostanie zakończona, a uważna obserwacja musi być kontynuowana aż do zamknięcia badania (czas trwania 5 lat).

7) WZGLĘDY ETYCZNE

Badanie ma charakter obserwacyjny, nie jest sponsorowane i nie wiąże się ze zmianą ścieżki diagnostycznej, terapeutycznej i kontrolnej pacjentów. Badanie stanowi jedynie analizę i porównanie danych uzyskanych z normalnej aktywności klinicznej i chirurgicznej. Nie przewiduje się żadnych dodatkowych narażeń radiologicznych w odniesieniu do normalnie planowanych ścieżek obserwacji. Żadne inne dodatkowe badania diagnostyczne nie są wymagane. Ponadto nie przewiduje się żadnych eksperymentów z materiałami lub technikami chirurgicznymi. Badanie gwarantuje przekazywanie i gromadzenie danych w całkowicie anonimowej formie. Żaden z członków zarządu nie ma konfliktu interesów. W związku z tym nie ma problemów natury etycznej.

8) MONITOROWANIE I NADZÓR BADANIA

Nadzór nad badaniem obejmuje weryfikację kompletności dokumentacji pacjenta, adekwatności zdjęć rentgenowskich do celów badania, a także prawidłową anonimizację zdjęć, prawidłowość obecności wizyt kontrolnych. Losowa ocena dokładności pomiarów. Ocena poprawności procedur analizy danych. Udział i nadzór nad analizą wyników. Nadzór sprawują niezależne osoby, które nie wchodzą w skład komisji badawczej i nie są badaczami badania.

Anonimowa ocena telefoniczna zostanie przeprowadzona na próbie włączonych pacjentów reprezentatywnej dla wszystkich badaczy w celu zweryfikowania dokładności i prawdziwości wprowadzonych danych.