Register for evaluering av lumbal artrodese Sagittal alignment (RELAPSE)

BAKGRUNN OG STUDIE RASJONELL

Degenerativ patologi i korsryggen er svært hyppig og påvirker omtrent 5,7 % av den europeiske befolkningen. Arthrodese er en ofte brukt kirurgisk behandling med forskjellige tekniske alternativer, og står for 30 000 prosedyrer utført hvert år i Italia (trovare riferimento bibliografico) og over 450 000 prosedyrer utført i USA. Imidlertid er lumbal vertebral artrodese for degenerativ sykdom fortsatt belastet av kliniske problemer med betydelig forekomst av negative resultater som består i mangel på klinisk forbedring, sene symptomer tilbakefall eller til og med klinisk forverring. Den evidensbaserte medisinen om disse emnene er fortsatt utilstrekkelig og overskrider generelt ikke bevisklasse B.

De tilgjengelige retningslinjene er hovedsakelig basert på nivå II-studier og gir kun anbefalinger som kan støtte utøvere i klinisk aktivitet. Dermed forblir kirurgisk behandling av lumbal degenerativ sykdom fortsatt ekstremt heterogen også tatt i betraktning antallet tekniske alternativer som er tilgjengelige for enkeltpatologien. Mangel på standardbehandling fører til behandlingsstrategier basert på institusjonell, avdelingsmessig eller personlig erfaring, planlagt på inkonsekvente vitenskapelige bevis. Innføringen i den kliniske praksisen av sagittal balansevurdering, evaluering av betydningen av bekkenparametere og av spino-bekken mismatch har også tilbudt et nytt evalueringskriterium for lumbal degenerativ patologi og for utfallet av kort lumbal artrodesekirurgi. Gjenoppretting av Sagittal justering og Pelvic Index (PI)-Lumbal Lordosis (LL) mismatch er nært assosiert med et bedre resultat i spinal deformiteter, mens det fortsatt er mangel på konsistente bevis angående kort-segment artrodese for lumbal degenerativ patologi.

I løpet av de siste 10 årene har et økende antall artikler rapportert om assosiasjoner mellom tilstedeværelsen av PI-LL mismatch, lumbal lordose, bekkentilt og utfall av lumbal arthrodese for degenerativ lumbal sykdom eller forekomst av tilstøtende segmentsykdom (ASD. En nylig systematisk meta-analyse fremhevet en sterk sammenheng mellom LBP og redusert lumbal lordotic kurve, spesielt når pasienter ble analysert med alderstilpassede friske kontroller. I 2000 analyserte Lazennec et al først forholdet mellom radiologiske parametere og postfusjonssmerter og fokuserte oppmerksomheten på den vertikale posisjonen til korsbenet. Pasienter med smerter vedvarende etter artrodese viste både redusert SS og økt PT med PT som nådde nesten det dobbelte av normalverdien. Forfattere postulerte at "å oppnå en sterk fusjon ikke burde være det eneste målet. Riktig plassering av de sammenvoksede ryggvirvlene er også av største betydning for å minimere muskelarbeid under vedlikehold av kroppsholdningen." En økt LL og SL var assosiert med bedre utfall (VAS, ODI) etter unilateral instrumentert TLIF enkelt-nivå lumbal degenerativ sykdom og etter 1 nivå eller 2-nivå PLIF for 2-nivå (L3-L4 og L4-L5) degenerativ spondylolistese. Hioki et al beskrev en positiv lineær korrelasjon mellom økning i lordotisk vinkel og forbedring av JOA-score ved endelig resultatevaluering etter to-nivå PLIF.

Videre var reduksjon av bekkentilt assosiert med bedre utfall etter PLIF-kirurgi for spondylolistese samt sakralhelling økt til mer enn 30° etter enkeltnivå TLIF. Anmeldelsen av Le Huec et al. antydet at økningen i PT etter operasjon er assosiert med betydelige korsryggsmerter mens gjenoppretting av en normal PT resulterer i et godt klinisk resultat. Studien til Aoki et al var den første undersøkende påvirkningen av PI-LL mismatch på postoperative restsymptomer etter 1 eller 2 nivå TLIF. Større PI-LL mismatch var signifikant assosiert ved 1 års oppfølging med VAS for LBP, smerter i beina og nummenhet i bena, men ikke med postoperativ funksjonshemming (ODI). Detaljert VAS-analyse fremhever assosiasjonen av mismatch med stående korsryggsmerter, men ikke med LBP mens du sitter eller er i bevegelse. Dårligere ODI-skår ble assosiert ved 2 års oppfølging med PI-LL mismatch etter fire-nivå lumbal fusjonskirurgi (L2-S1); dessuten er en signifikant korrelasjon mellom PI-LL mismatch og forbedring i både JOA score-VAS for LBP ved 2 års oppfølging blitt beskrevet for pasienter med lumbal degenerativ skoliose behandlet med kort segmentfusjon (1, 2 eller 3 nivå TLIF) ved berørte nivåer. Radovanovic et al rapporterte et bedre pasientrapportert resultat hos pasienter med SVA mindre enn 50 mm. Pasienter med SVA ≥ 50 mm presenterte redusert lumbal lordose med økt mismatch og hadde en dårligere SF-36 PCS og Oswestry Disability Index (ODI; p = 0,043) samt mer ryggsmerter.

Bedre forbedring av PI-LL mismatch med redusert PT og høyere LL ble funnet hos pasienter uten gjenværende ryggsmerter etter OLIF prosedyre, og på samme måte ble en signifikant lineær assosiasjon med Oswestry Disability Index rapportert for uavhengige variabler LL, delta LL og PI-LL status etter OLIF for degenerativ skivesykdom.

En grenseverdi på 27,5 ° for preoperativ PI-LL mismatch er rapportert som en negativ faktor for utfallet av pasienter som gjennomgikk andre PLIF-operasjoner for ASD og som disponerende faktor for behov for påfølgende lang korrigerende kirurgi.

Til slutt var sagittal feilstilling med PI-LL mismatch større enn 10° også assosiert med forekomst av pseudartrose.

Tvert imot rapporterte HSU et al ingen korrelasjon mellom LL eller LL restaureringsforhold og utfallet av pasienter som gjennomgikk PLIF for degenerativ spondylolistese mens JIA et al konkluderte med at PI-LL mismatch ikke er assosiert med klinisk utfall (VAS, ODI) etter MIS- TLIF for lumbal stenose (25). En komparativ studie mellom ALIF og PLIF viste heller ingen sammenheng mellom LL og pasientens utfall. En systematisk gjennomgang fra 2017 av Rhee et al. velg bare 4 artikler for endelig statistisk analyse og påpek mangelen på veldrevne studier om dette emnet. Ingen statistisk signifikant forbedring i både ODI eller VAS var relatert til gjenoppretting av segmentell lordose. Så korrigering av feilstilling ser ikke ut til å gi kliniske forbedringer for lumbal kort artrodese.

En nyere stor retrospektiv studie viser at pasientutfall i kort-segment lumbal fusjon for degenerativ lumbal sykdom er likeverdige hos pasienter med og uten postoperativ PI-LL mismatch ved 1 års oppfølging. Ingen forskjeller mellom gruppene i preoperative, postoperative eller delta utfallsskårer (PCS-12, ODI, VAS back, VAS leg) ble notert. PI-LL mismatch ble ikke funnet å være en uavhengig prediktor for pasientrapportert resultat på multivariat analyse (P> 0,05). Denne studien antyder at begrenset kirurgi rettet mot fokal nevrologisk sykdom har tilsvarende utfall av korrigerende kirurgi.

Adjacent segment degeneration (ASD) etter lumbal artrodese, både klinisk og radiologisk, er et velkjent problem. Mange studier i litteraturen diskuterer dette temaet og flere aspekter ble analysert som årsaker eller risikofaktorer. Prospektiv studie av Ekman viser at fusjon akselererer forekomsten av degenerativ discopati på tilstøtende nivå sammenlignet med naturhistorie. Rapportert forekomst har et bredt spekter mellom 2,62 og 84 % med prevalens av proksimalt nivå, og de viktigste assosierte faktorene var alderdom, kroppsmasseindeks (BMI), tidligere degenerativ skive- eller fasettsykdom, type patologi, multippel-nivå fusio, mannlig , intraoperativ overordnet fasettleddbrudd, laminektomi, sagittalt orientert fasettleddvinkel, PLIF og progressiv fettdegenerasjon av multifidusmuskelen. I 2001 rapporterte Kumar et al først betydelig assosiasjon av ASD og C7 sagittal loddlinje. Et vertikalt korsbenet var også sterkt assosiert med ASD selv med normal C7-lodd. Sakral tilbøyelighet ble ansett som et viktig aspekt ved sagittal justering som uttrykk for kompensasjonsmekanisme. Flere forfattere rapporterte en korrelasjon mellom ASD og redusert lumbal lordose som en viktig uavhengig faktor eller i assosiasjon med andre faktorer. Også redusert postoperativ segmentell lordose var assosiert med forekomst av ASD. Soh et al og Bae et al. antydet at den viktigste faktoren for forebygging av ASD er gjenoppretting av segmentell lordose. Kim KH et al beskrev sammenheng mellom redusert segmentell lordotisk vinkel og symptomatisk ASD i isolert L4-L5 spondylolistese behandlet med interkroppsfusjon og pedicle skruefikseringer. Igjen ble det pre-postoperative segmentelle lordose-deltaet rapportert som en viktig risikofaktor for ASD, spesielt med tidlig debut (50,76).

Sammenhengen mellom bekkenparametere og ASD ble også studert. Nakashima et al. identifiserte høy grad av bekkenforekomst som en risikofaktor for tidlig debut av radiologisk ASD sannsynligvis i forhold til redusert sannsynlighet for å oppnå passende lordose etter operasjon. Denne assosiasjonen ble også bekreftet av en fersk metaanalyse.

Noen forfattere fant en signifikant reduksjon av sakral skråningsvinkel hos pasienter med forekomst av ASD og tilsvarende rapporterte Di Martino et al hos ASD-pasienter signifikant lavere SS og påfølgende høyere PT-verdier relatert til bekkenretroversjon og hyperlordose-kompensasjonsmekanisme. I denne studien definerte forfattere SS-verdi under 39° eller PT over 21° som en sterk risikofaktor for forekomst av symptomatisk ASD (relativ risiko 1,73 for SS og 3,663 for PT). En annen studie bekreftet at en PT større enn 24,1 ° kan betraktes som prediktiv for ASD etter lumbal TLIF (77). Også preoperativ PT med 22,5° cutoff var sterkt assosiert med ASD (risiko 5,1 større).

En metaanalyse av Phan et al konkluderer med at utvikling av ASD kan forutsies fra evaluering av spinopelvic alignment-parametre (PT, SS, PI-LL mismatch og LL) hos pasienter med lumbal fusjon for degenerativ sykdom. En forhøyet PI-LL mismatch har blitt rapportert nært assosiert med utvikling av symptomatisk ASD eller radiologisk ASD. En PI-LL mismatch større enn 15° ble identifisert som signifikante uavhengige risikofaktorer for radiografisk ASD også hos pasienter med L5-S1 spondylolytisk spondylolistese behandlet med enkeltnivå PLIF.

Morover Wang et al rapporterte sterk assosiasjon mellom symptomatisk ASD etter lumbalfusjon og større PI-LL mismatch, men identifiserte forskjellig PI-LL mismatch cutoff hos pasienter under 60 år (PI-LL >10°) og eldre pasienter (PI-LL > 20° ) for å nå statistisk signifikans. Forfatterne antar at den ideelle korreksjonen av LL kan variere med økende alder. Rothenfluh et al rapporterte 10 ganger høyere risiko for ASD-forekomst for pasienter med forhøyet PI-LL mismatch (> 10°). Pasienter med ASD har høyere PI, høyere PT og lavere lumbal lordose. Forfattere konkluderer med at når fusjonskirurgi utføres uten behandling av intrinsic deformity og PI-LL mismatch, har pasienter økt risiko for ASD.

Til slutt var lumbal distribusjonsindeks (LDI=L4-S1 lordose/lumbal lordose x 100) sterkt assosiert med forekomst av ASD: pasient med redusert distal L4-S1 lordose og påfølgende lav LDI gir større risiko for å utvikle ASD (36). Kim et al rapporterte hyppig forekomst av ASD hos pasienter med LDI mindre enn 50 % også når PI-LL ble tilfredsstillende korrigert til mindre enn 10°. Å skaffe en passende postoperativ LDI i L4-S1 kan ha en avgjørende rolle i forebyggingen av ASD.

I både klinisk analyse og mekanistisk simuleringsmiljø har den økte belastningen og biomekaniske skjærkreftene på fusjonsgrensenivå blitt postulert og diskutert for patinetter med PI-LL mismatch. Disse eksperimentelle dataene tilbyr et ytterligere element i evalueringen av assosiasjonen mellom ASD-forekomst og sagittal feilstilling.

Tvert imot har noen forfattere fremhevet fraværet av et forhold mellom ASD og sagittal justering. Anandjiwala et al rapporterte at LL ikke er en risikofaktor for ASD-forekomst, mens Chen et al rapporterte ingen forskjeller i lumbal lordose mellom pasienter med ASD og de som ikke gjorde det. Masevin et al som analyserte risikofaktorene for ASD rapporterte fraværet av en rolle for den sagittale balansen i korte fiksasjoner der den eneste risikofaktoren er preoperative degenerative endringer. En metaanalyse av Wang et al, basert på 19 artikler, viste at postoperativ PT og SS ikke er assosiert med ASD-forekomst. Multivariate analyser viste at segmentdistraksjon var den mest signifikante risikofaktoren etter L4-L5 PLIF eller bare flernivåkirurgi assosiert med høyhastighetsreoperasjon. Til slutt tar en fersk studie på prognostiske faktorer ved ASD etter L4-L5-fusjon ikke i betraktning sagittal justering i det hele tatt, noe som tyder på at disse aspektene fortsatt er undervurdert av mange kirurger.

Analysen av disse litteraturdataene viser sparsom og varierende bevis og fremhever hvordan avklaring og større forståelse av dette argumentet fortsatt er nødvendig, noe som fremkaller behovet for metodisk korrekte studier på høyt nivå. Faktisk er de fleste verkene i litteraturen retrospektive, generelt monosentriske, basert på små populasjoner og tar ofte delvis opp temaevalueringen. Gjerne generering av standarder basert på vitenskapelig bevis forblir svært vanskelig for degenerativ patologi i korsryggen. Evaluering av data samlet om en tilstrekkelig stor populasjon på en prospektiv, enhetlig og metodisk korrekt måte kan imidlertid gjøre det mulig å fremheve og understreke noen assosiasjoner. Denne prospektive og multisentriske studien er basert på muligheten for å sammenligne en heterogen populasjon etter patologi og forskjellige kirurgiske tekniske alternativer på noen homogene kliniske og anatomo-radiologiske mål. Dataanalysen vil bidra til forståelsen av verdien som global lumbal og segmentell lordose, distribusjon av lordose, bekkentilt og PI-LL mismatch kan ha, som uavhengige faktorer, på klinisk utfall i lumbal degenerativ patologi og på forekomst av tilstøtende segmentsykdom . Følgelig vil det fokusere og forbedre i det minste noen rasjonelle aspekter ved lumbal artrodese, som spesielt behovet for å vedta kirurgiske strategier som tar sikte på å gjenopprette segmentell lordose og korrigere den sagittale profilen. Under oppfølgingen i flere år, vil studien til slutt også gi informasjon om langsiktig evolusjon og spesielt om forekomsten av symptomatisk degenerasjon av tilstøtende nivå.

STUDERE DESIGN

3.1) Type studie

RELApSE er en ren observasjonsstudie. Ingen forstyrrelser er forutsett på pasientens diagnostisk-terapeutiske vei eller på de tekniske behandlingsalternativene til den enkelte kirurgen som deltar i datainnsamlingen. Videre er det ikke sett for seg noen form for eksperimentering med teknikker eller materialer. Datainnsamling er prospektiv i sammenheng med normal klinisk aktivitet. Studien er ikke sponset.

Studiens mål er å evaluere sammenhengen mellom radiologiske data og pasientrapporterte resultat. Studiemetoden er å gjøre populasjonen sammenlignbar og homogen på enkelte data (og relatert pre-postoperativ delta) Med utgangspunkt i en svært heterogen populasjon når det gjelder kliniske tilstander, patologi og kirurgiske behandlingsmuligheter, er studiemetodene å gjøre populasjonen homogen på noen data tilgjengelig for alle pasienter som kan analyseres uavhengig. Disse dataene er: bekkenparametere (bekkenforekomst, bekkentilt, sakralhelling), segmentell lumbal lordose (LS), global lumbal lordose (LL), PI-LL mismatch og L4-S1/LL lordose ratio; kliniske resultater basert på administrerte spørreskjemaer (Oswestry disability index, Short Form-12) og samlet resultatvurdering ved FU (6 punkts skala: utmerket (helt løste symptomer), bra (god klinisk forbedring, mindre symptomer), rettferdig (forbedring sammenlignet med preoperativt men fortsatt med relevante symptomer), uendret (symptomer som ligner på preoperativ), negative (forverring av symptomer sammenlignet med preoperativ); mye forverret (reduksjon av personlig autonomi sammenlignet med preoperativ på grunn av nevrologiske mangler); forekomst av symptomatisk junctional patologi (ja/nei) ), behov for kirurgisk revisjon av det opererte nivået (ja/nei) eller av det tilstøtende nivået (ja/nei).

3.2) Studieendepunkter

Primært endepunkt: analyse av forholdet mellom kliniske resultater (ODI, SF-12, globalt utfall) og bekkenparametere, total lumbal / segmentell postoperativ lordose / ratio L4-S1-overall lumbal lordose (delta pre-postoperativ oppfølging verdier) i hypotesen om at vedvarende forhøyet PI-LL mismatch, redusert LL eller endrede bekkenparametere (bekkentilt) kan representere uavhengige negative prognostiske faktorer for pasienter rapportert utfall, forekomst av symptomatisk junctional patologi og behov for kirurgisk revisjon.

Sekundære endepunkter: 1) Sammenligning mellom ulike interbody fusjonsteknikker (Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) vs Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) vs Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) vs Extreme lateral Lumbar Interbody Fusion (XLIF)) mht. økende segmentell lordose; 2) Sammenligning mellom ulike fusjonsteknikker mellom kropper (ALIF vs PLIF vs TLIF vs XLIF) når det gjelder endring av den globale lumbale lordose, spino-pelvic parametere og PI-LL mismatch; 3) Langtidsevaluering av lumbal lordose stabilitet i forhold til forekomst av innsynkning eller pedikulær skruesvikt.

3.3) Utvalgsstørrelse e statistiske betraktninger

Utvalgsstørrelsen vurderes i forhold til hovedmålet. Vi antar at vi ønsker å sammenligne variasjonen i kliniske parametere før og etter intervensjonen (ODI, SF-12: MCS, PCS, globalt utfall) mellom gruppene som til slutt ble identifisert ved tilstedeværelse/fravær av LL-PI mismatch. I hypotesen om ingen forskjell, kan dataene som er nødvendige for beregningen refereres til som rapportert av Divi et al (ref). Når det gjelder MCS-12, rapporterer studien et delta lik 4,1 i forsøkspersoner uten mismatch og lik 4,1 i forsøkspersoner med mismatch, følgelig forventes ingen forskjell og denne parameteren er ikke inkludert i beregningen av utvalgsstørrelse. I forhold til ODI rapporterer studien et delta lik -22,8 i forsøkspersoner uten mismatch og lik -20,9 i forsøkspersoner med mismatch (hypotesert sd lik 5). For PCS-12 rapporterer studien et delta lik 9 i forsøkspersoner uten mismatch og lik 10 i forsøkspersoner med mismatch (hypotesert sd lik 2). Med en signifikans på 0,05, en teststyrke på 0,95, forutsatt å sammenligne de to prøvene ved å bruke en to-halet t-test, kreves en minimum prøvestørrelse på 362 forsøkspersoner. Siden studien er multisentrisk, anses registrering av totalt 500 pasienter for å være et uttømmende mål. Evalueringen av de sekundære endepunktene, som ikke er avgjørende, vil bli utført på samme populasjonsutvalg.

4) PROSEDYRE

4.1) Inkluderingskriterier

Alle pasienter med følgende krav kan inkluderes i observasjonsstudien

1. gjennomgår en instrumentert lumbal artrodese-operasjon på 1, 2 eller 3 nivåer.
2. alder mellom 18 og 75 år.
3. samtykker i inkludering i studien med abonnement på informert samtykke, tilgjengelig for 5 års oppfølging, inkludert telefonintervjuer.
4. tilgjengelighet av adekvat preoperativ radiologisk dokumentasjon: CT eller MR av korsryggen; røntgen av stående korsrygg utført i en nøytral stilling der bekkenparametrene (bekkenforekomst, bekkentilt) og alle korsryggsegmenter kan vurderes korrekt
5. tilgjengelighet av adekvat og omfattende klinisk informasjon inkludert tilstedeværelsen av preoperativ ODI (Oswestry Disability Index) og SF-12.
6. tilgjengelighet av tilstrekkelig informasjon om kirurgi
7. tilgjengelighet av postoperativ radiologisk dokumentasjon: røntgen av korsryggen med samme krav som punkt 4 utført i postoperativ periode og ved 1 års oppfølging.
8. tilgjengelighet av adekvat og omfattende klinisk informasjon inkludert ODI-score (Oswestry Disability Index) og SF-12 spørreskjema ved oppfølging. Minimumsoppfølgingen for hver inkludert pasient må være 12 måneder, som skal fortsette i totalt 5 år.

4.2) Ekskluderings- eller uttakskriterier

Pasienter som, selv om de allerede er registrert, ikke oppfyller inklusjonskriteriene vil bli ekskludert. Pasienter som uansett alder har en forventet levealder på under 5 år på grunn av assosierte sykdommer, skal ekskluderes fra studien. Pasienter som av ulike årsaker må trekke tilbake samtykket skriftlig for å bli inkludert i studien vil også bli ekskludert. Det er ingen andre eksklusjonskriterier.

4.3) Informert samtykke

Pasienten vil bli bedt om å uttrykke informert samtykke, i kodet og anonym form, for aksept av studieinkludering. Samtidig vil det innhentes samtykke til behandling av personopplysninger i forhold til gjeldende italiensk personvernlov. Samtykke må innhentes og bevares fra kirurgen som utfører artrhodese. Til slutt vil pasientens samtykke innhentes også for å bli kontaktet, igjen anonymt, av henvisende lege sammen med uavhengige undersøkere for ekstern telefonoppfølging. De originale skjemaene for informert samtykke som inneholder pasientens personlige opplysninger og identifikasjonskoden som er tildelt, må av personvernhensyn kun oppbevares av den henvisende legen. Pasienten vil få utlevert en kopi av samtykkene som inneholder hans/hennes studieidentifikasjonskode som han til slutt vil bli kontaktet anonymt på telefon. Pasienten vil også motta et informasjonsskjema med mål og kjennetegn ved studien.

4.4) Datainnsamling

For de rekrutterte pasientene skal alle nødvendige data (preoperativ, postoperativ, oppfølging) i datainnsamlingsskjemaet (CRF) legges inn sammen med pasientkoden:

• generelt: alder, kjønn, røykevaner, tidligere diagnose av osteoporose
• kirurgiske data: type kirurgi utført, type artrodese utført, dato for operasjon, brukt burmateriale, brukte burlordosegrader, intraoperative bivirkninger
• kliniske data: diagnose (type degenerativ sykdom), varighet av symptomer, tilstedeværelse av claudicatio eller radikulær smerte, tilstedeværelse av L5 sakralisering L5, ODI score, SF-12 PCS, SF-12 MCS, dager med postoperativ sykehusinnleggelse. ODI-score (Oswestry Disability Index) og SF-12-spørreskjemaet (generell helsestatus) brukes til klinisk og resultatevaluering.
• radiologiske data: generell lumbal lordose, segmentell lordose av alle lumbale nivåer, bekkenforekomst, bekkentilt, sakralhelling. Verdiene vil bli beregnet i henhold til kriteriene rapportert av Duval-Beaupère. Fra disse dataene vil teoretisk bekkentilt i ettertid beregnes med referanse til Vialles formel (PT = PI x 0,37 - 7), bekkendeltatilt (PT - teoretisk PT), PI-LL mismatch (uttrykt på den beregnede ideelle lordose som PI + 10 °) L4-S1 lordose/LL lordose (prosent). Den vertikale sagittale aksen (SVA C7-S1) vurderes ikke i denne studien i forhold til behovet for å få telegradiografi av hele ryggraden, en ikke-rutinemessig og normalt ikke nødvendig undersøkelse.

Alle bilder må sentraliseres for målinger anonymt og kodes som rapportert nedenfor. (4.5). Alle radiologiske data, målt som vinkler eller avledede tall, vil bli beregnet av uavhengige dataansvarlige rekruttert i form av frivillige blant medisinske spesialister eller stipendiater (se Studienemnd). Beregningen av vinkelverdiene vil gjøres ved å utføre tre påfølgende målinger på det samme radiologiske bildet av 3 uavhengige undersøkere som ikke er involvert i den kirurgiske behandlingen. Etterfølgende beregning av gjennomsnittet av de 9 oppnådde verdiene. Beregningen av bekkenvinkler og parametere kan gjøres med gratis SurgimapÒ-programvare utviklet av en gruppe vertebrale kirurger og ingeniører for å støtte anatomisk evaluering og kirurgisk planlegging (Nemaris Inc.TM innovasjon, New York, NY, USA). Programvaren kan lastes ned gratis fra nettstedet www.surgimap.com hvor alle retningslinjene og bruksvilkårene er synlige.

4.5) Personvern

For å sikre pasientens personvern vil dataene bli overført helt anonymt. Pasienter vil dermed bli identifisert med en kode som består av etterforskerens referanse og et progressivt nummer (f. FIRENZE001, SIENA002, BERGAMO003 osv.). Identifikasjonskoden vil bli tilskrevet den enkelte etterforsker på tidspunktet for å bli med i studien og rapportert i intensjonsavtalen. Listen over etterforskerkoder er vist i kapittel 1.2 i dette dokumentet. Likeledes vil overføring av radiologiske bilder skje gjennom private bilder av pasientens data i jpg- eller dcm-format. Filene vil få et navn som består av pasientens kode etterfulgt av type undersøkelse (f.eks. FIRENZE001RXpre).

4.6) Oppfølging

Alle pasienter som rekrutteres vil måtte følges opp, med mindre pasienten trekker samtykke eksplisitt, for hele varigheten av studien som opprinnelig var planlagt i 5 år. Oppfølgingsevalueringene må inkludere innhenting av alle kliniske data angitt i datainnsamlingsskjemaet (CRF-FU) inkludert ODI og SF-12 evalueringsspørreskjemaer (resultater skal rapporteres i CRF-FU). Disse dataene sammen med pasientkoden er: måneder med oppfølging, kliniske utfall, tilstedeværelse av radikulær smerte, tilstedeværelse av claudicatio, tilstedeværelse av nevrologiske defekter, ODI, SF-12 MCS, SF-12 PCS, tekniske feil, komplikasjoner, maskinvare svikt, behov for reoperasjon, forekomst av junctional patologi, intervensjon-junctional patologi tid.

Oppfølgingen inkluderer postoperativ klinisk evaluering 3 måneder etter operasjonen, 1 år og inntil 5 år årlig. Eventuell tilleggsvurdering vil kun bli diktert av kliniske behov og må legges til oppfølgingen med relatert tidspunkt for forekomst. Oppfølging er den ene etterforskerens ansvar. Det kan foretas telefonvurdering på pasienter som ikke er tilgjengelige for polikliniske vurderinger eller som ikke kan nås ved å fylle ut ODI og SF-12 ved intervju.

Oppfølgingen må også omfatte anskaffelse av stående røntgen av korsryggen (metoder angitt i punkt 4.1, 4.4) ved 3 måneder og 12 måneder som normalt foreslått av god klinisk praksis. I følge litteraturen skjer implantatsetningen og merdenes innsynkning hovedsakelig de første 12 månedene (39,40). Ytterligere eller påfølgende radiologiske undersøkelser vil til slutt og utelukkende bli utført for kliniske behov (vedvarende symptomer, klinisk forverring)

4.7) Statistisk analyse

Kvantitative variabler vil bli uttrykt ved bruk av middelverdier og standardavvik (medianer og kvartiler når det er hensiktsmessig). Kvalitative data vil bli uttrykt som et råtall og en prosentandel av befolkningen. Sammenligning av proporsjoner ble utført med Chi-kvadrattest for kategoriske variabler. Kontinuerlige variabler vil bli sammenlignet ved hjelp av Student t-Test og ANOVA (eller ikke-parametrisk analog). Korrelasjonen mellom numeriske variabler vil bli evaluert gjennom Pearsons korrelasjonskoeffisient og relativ test (eller lignende Spearman koeffisient og test, hvis det er hensiktsmessig). Eventuelle lineære eller ikke-lineære logistiske regresjoner vil bli evaluert for forholdet mellom lumbal eller segmentell lordose, bekkenparametere og kliniske data. Ytterligere statistiske analyser kan evalueres under dataevalueringen. Avhengig av resultatene gitt av analysene beskrevet, kan det være hensiktsmessig å sette opp blandede effekter-modeller for å evaluere den longitudinelle trenden til studieparameterne. Den mulige implementeringen av ikke-parametriske modeller for overvåket maskinlæring (f.eks. random forest, SVM) vil bli evaluert for å verifisere den faktiske prediktive kraften til variablene som vurderes med hensyn til den kliniske evalueringen. Statistisk signifikans ble definert med en p-verdi < 0,05.

På grunn av multisenterstudiens natur og den høye utvalgsstørrelsen, er det planlagt å lage en interaktiv rapport (dashboard) for å se de statistiske resultatene som er oppnådd.

5) METODE FOR IDENTIFIKASJON AV DELTAGENDE KIRURGER

Deltakerne ble identifisert i italiensk sammenheng blant ortopeder eller nevrokirurger med dokumentert erfaring innen vertebral kirurgi etter direkte invitasjon fra et av medlemmene i styringskomiteen.

Kirurger som har valgt å delta i studien må signere en intensjonsavtale for å understreke forpliktelsen som kreves og etterforskerens roller. Hver deltakende etterforsker må innhente godkjenning fra deres relevante etiske komité.

6) METODE FOR REKRUTTERING AV PASIENTER

Etterforskere vil rekruttere pasienter i sammenheng med deres vanlige kliniske og kirurgiske aktivitet. Rekrutteringen må være prospektiv og pasienten må innskrives før operasjonen for å unngå seleksjonsskjevhet knyttet til klinisk resultat. Hver deltakende kirurg vil bli pålagt å rekruttere. Minimum 20 komplette og evaluerbare pasienter blir bedt om å bli inkludert i etterforskerne, mens antallet pasienter som er registrert ikke bør overstige 60 tilfeller for enkelt kirurg. Disse grensene er rettet mot å homogenisere bidraget fra individuelle etterforskere og unngå, innenfor den registrerte befolkningen, overdreven ubalanser og avvik knyttet til bidraget fra individuelle kirurger. Når den programmerte utvalgsstørrelsen er nådd, stenges rekrutteringen mens nøye oppfølging må fortsette til studiet er avsluttet (varighet 5 år).

7) ETISKE HENSYN

Studien er observasjonsbasert og ikke sponset og innebærer ingen endring i den diagnostiske, terapeutiske og oppfølgingsveien til de involverte pasientene. Studien representerer kun en analyse og sammenligning av data hentet fra normal klinisk og kirurgisk aktivitet. Det er ikke forutsett ytterligere radiologisk eksponering i forhold til normalt planlagte oppfølgingsveier. Ingen andre ytterligere diagnostiske undersøkelser er etterspurt. Videre er det ikke tenkt eksperimentering med kirurgiske materialer eller teknikker. Studien garanterer overføring og innsamling av data i en helt anonym form. Det er ingen interessekonflikter for noen av styrets medlemmer. Det er følgelig ingen problemer av etisk karakter.

8) STUDIEOVERVÅKING OG VEILEDNING

Tilsynet med studien sørger for verifisering av pasientjournalens fullstendighet, tilstrekkeligheten av røntgenbildene for studiens formål, samt korrekt anonymisering av bildene, korrekt tilstedeværelse av oppfølginger. Tilfeldig evaluering av nøyaktigheten av målingene. Evaluering av korrekte dataanalyseprosedyrer. Deltakelse og veiledning til resultatanalysen. Veiledning utføres av uavhengige personer som ikke er en del av studiestyret og ikke er etterforskere av studien.

En telefonevaluering vil bli utført anonymt på et utvalg av registrerte pasienter som er representativt for alle etterforskere for å verifisere nøyaktigheten og sannheten til de angitte dataene.