Registro per la valutazione dell'allineamento sagittale dell'artrodesi lombare (RELAPSE)

BACKGROUND E STUDIO RAZIONALE

La patologia degenerativa del rachide lombare è molto frequente e colpisce circa il 5,7% della popolazione europea. L'artrodesi è un trattamento chirurgico di frequente adozione con diversa opzione tecnica, che conta 30.000 procedure eseguite ogni anno in Italia (trovare riferimento bibliografico) e oltre 450.000 procedure eseguite negli Stati Uniti. Tuttavia, l'artrodesi vertebrale lombare per malattia degenerativa rimane ancora gravata da problematiche cliniche con significativa presenza di esiti negativi consistenti in mancato miglioramento clinico, recidiva tardiva dei sintomi o addirittura peggioramento clinico. La medicina basata sull'evidenza su questi argomenti è ancora insufficiente e generalmente non supera la classe di evidenza B.

Le linee guida disponibili si basano principalmente su studi di II livello e offrono solo raccomandazioni che possono supportare i professionisti nell'attività clinica. Pertanto, il trattamento chirurgico della malattia degenerativa lombare rimane ancora estremamente eterogeneo anche in considerazione del numero di opzioni tecniche disponibili per la singola patologia. La mancanza di standard di cura porta a strategie di trattamento basate su esperienze istituzionali, dipartimentali o personali, pianificate su evidenze scientifiche incoerenti. L'introduzione nella pratica clinica della valutazione dell'equilibrio sagittale, della valutazione del significato dei parametri pelvici e del mismatch spino-pelvico ha offerto anche un nuovo criterio di valutazione della patologia degenerativa lombare e dell'esito dell'intervento di artrodesi lombare corta. Il ripristino dell'allineamento sagittale e la mancata corrispondenza dell'indice pelvico (PI)-lordosi lombare (LL) sono strettamente associati a un esito migliore nelle deformità spinali, mentre mancano ancora prove coerenti riguardo all'artrodesi del segmento corto per la patologia degenerativa lombare.

Negli ultimi 10 anni, un numero crescente di articoli ha riferito di associazioni tra la presenza di mismatch PI-LL, lordosi lombare, tilt pelvico ed esito di artrodesi lombare per malattia lombare degenerativa o presenza di malattia del segmento adiacente (ASD. Una recente meta-analisi sistematica ha evidenziato una forte relazione tra LBP e ridotta curva lordotica lombare, specialmente quando i pazienti sono stati analizzati con controlli sani di pari età. Nel 2000 Lazennec et al hanno analizzato per primi la relazione tra parametri radiologici e dolore postfusionale focalizzando l'attenzione sulla posizione verticale del sacro. I pazienti con dolore persistente dopo l'artrodesi hanno mostrato sia SS ridotto che PT aumentato con PT che raggiungeva quasi il doppio del valore normale. Gli autori hanno postulato che "raggiungere una forte fusione non dovrebbe essere l'unico obiettivo. Anche la posizione appropriata delle vertebre fuse è di fondamentale importanza per ridurre al minimo il lavoro muscolare durante il mantenimento della postura". Un aumento di LL e SL è stato associato a un esito migliore (VAS, ODI) dopo malattia degenerativa lombare a livello singolo TLIF strumentata unilaterale e dopo PLIF di livello 1 o 2 per spondilolistesi degenerativa di livello 2 (L3-L4 e L4-L5). Hioki et al. hanno descritto una correlazione lineare positiva tra l'aumento dell'angolo lordotico e il miglioramento del punteggio JOA alla valutazione del risultato finale dopo PLIF a due livelli.

Inoltre, la riduzione dell'inclinazione pelvica è stata associata a un risultato migliore dopo l'intervento chirurgico PLIF per la spondilolistesi, così come l'inclinazione sacrale aumentata a più di 30° dopo TLIF a livello singolo. La recensione di Le Huec et al. suggerito che l'aumento del PT dopo l'intervento chirurgico è associato a un significativo dolore lombare mentre il ripristino di un normale PT si traduce in un buon risultato clinico. Lo studio di Aoki et al è stato il primo a indagare l'influenza del mismatch PI-LL sui sintomi residui postoperatori dopo TLIF di livello 1 o 2. Una maggiore discrepanza PI-LL è stata significativamente associata al follow-up di 1 anno con VAS per LBP, dolore alle gambe e intorpidimento delle gambe, ma non con disabilità postoperatoria (ODI). L'analisi VAS dettagliata evidenzia l'associazione del mismatch con la lombalgia in posizione eretta ma non con il LBP da seduti o in movimento. Punteggi ODI peggiori sono stati associati a 2 anni di follow-up con discrepanza PI-LL dopo chirurgia di fusione lombare a quattro livelli (L2-S1); inoltre, è stata descritta una correlazione significativa tra mismatch PI-LL e miglioramento in entrambi i punteggi JOA-VAS per LBP a 2 anni di follow-up per i pazienti con scoliosi degenerativa lombare trattati con fusione di segmenti corti (TLIF di livello 1, 2 o 3) al livelli interessati. Radovanovic et al hanno riportato un esito migliore riportato dal paziente nei pazienti con SVA inferiore a 50 mm. I pazienti con una SVA ≥ 50 mm presentavano una lordosi lombare ridotta con un aumento del mismatch e presentavano un SF-36 PCS e un indice di disabilità di Oswestry (ODI; p = 0,043) peggiori, oltre a più dolore alla schiena.

Un migliore miglioramento del disallineamento PI-LL con PT ridotto e LL più alto è stato riscontrato nei pazienti senza dolore alla schiena residuo dopo la procedura OLIF e analogamente è stata riportata un'associazione lineare significativa con l'Oswestry Disability Index per le variabili indipendenti LL, delta LL e lo stato PI-LL dopo OLIF per malattia degenerativa del disco.

Un valore di cut-off di 27,5° per il mismatch PI-LL preoperatorio è riportato come fattore negativo per l'esito dei pazienti sottoposti a secondo intervento PLIF per ASD e come fattore predisponente per la necessità di successivi lunghi interventi chirurgici correttivi.

Infine, anche il disallineamento sagittale con mismatch PI-LL maggiore di 10° è stato associato all'insorgenza di pseudoartrosi.

Al contrario, HSU et al non hanno riportato alcuna correlazione tra LL o rapporto di ripristino LL e l'esito dei pazienti sottoposti a PLIF per spondilolistesi degenerativa, mentre JIA et al hanno concluso che la mancata corrispondenza PI-LL non è associata all'esito clinico (VAS, ODI) dopo MIS- TLIF per stenosi lombare (25). Anche uno studio comparativo tra ALIF e PLIF non ha mostrato alcuna relazione tra LL e l'esito dei pazienti. Una revisione sistematica del 2017 di Rhee et al. selezionare solo 4 articoli per l'analisi statistica finale e sottolineare la mancanza di studi validi su questo argomento. Nessun miglioramento statisticamente significativo sia nell'ODI che nella VAS è stato correlato al ripristino della lordosi segmentale. Quindi la correzione del disallineamento non sembra produrre miglioramenti clinici per l'artrodesi lombare corta.

Un recente ampio studio retrospettivo mostra che i risultati dei pazienti nella fusione lombare a segmento corto per malattia lombare degenerativa sono equivalenti nei pazienti con e senza una discrepanza PI-LL postoperatoria a 1 anno di follow-up. Non sono state notate differenze tra i gruppi nei punteggi degli esiti preoperatori, postoperatori o delta (PCS-12, ODI, VAS schiena, VAS gamba). La mancata corrispondenza PI-LL non è risultata essere un predittore indipendente per l'esito riportato dal paziente all'analisi multivariata (P> 0,05). Questo studio suggerisce che la chirurgia limitata indirizzata alla malattia neurologica focale ha esiti equivalenti alla chirurgia correttiva.

La degenerazione del segmento adiacente (ASD) dopo artrodesi lombare, sia clinica che radiologica, è un problema ben noto. Molti studi in letteratura discutono di questo argomento e diversi aspetti sono stati analizzati come cause o fattori di rischio. Lo studio prospettico di Ekman mostra che la fusione accelera l'insorgenza di discopatia degenerativa a livello adiacente rispetto alla storia naturale. L'incidenza riportata ha un ampio range tra il 2,62 e l'84% con prevalenza del livello prossimale e i principali fattori associati erano età avanzata, indice di massa corporea (BMI), precedente malattia degenerativa del disco o delle faccette, tipo di patologia, fusio a più livelli, maschio , violazione intraoperatoria della faccetta articolare superiore, laminectomia, angolo della faccetta articolare orientata sagittalmente, PLIF e progressiva degenerazione grassa del muscolo multifido. Nel 2001 Kumar et al hanno riportato per la prima volta un'associazione significativa tra ASD e filo a piombo sagittale C7. Un sacro verticale era altamente associato anche con ASD anche con il normale filo a piombo C7. L'inclinazione sacrale era considerata un aspetto importante dell'allineamento sagittale come espressione del meccanismo di compensazione. Diversi autori hanno riportato una correlazione tra ASD e ridotta lordosi lombare come un importante fattore indipendente o in associazione con altri fattori. Anche la ridotta lordosi segmentale postoperatoria è stata associata all'insorgenza di ASD. Soh et al e Bae et al. ha suggerito che il fattore più importante per la prevenzione dell'ASD è il ripristino della lordosi segmentale. Kim KH et al. hanno descritto l'associazione tra angolo lordotico segmentale ridotto e ASD sintomatico nella spondilolistesi L4-L5 isolata trattata con fusione intersomatica e fissazioni con viti peduncolari. Anche in questo caso il delta della lordosi segmentaria pre-postoperatoria è stato segnalato come un importante fattore di rischio per ASD, specialmente con esordio precoce (50,76).

È stata anche studiata la relazione tra parametri pelvici e ASD. Nakashima et al. identificato un alto grado di incidenza pelvica come fattore di rischio per l'ASD radiologico ad esordio precoce, probabilmente in relazione alla ridotta probabilità di ottenere una lordosi appropriata dopo l'intervento chirurgico. Questa associazione è stata confermata anche da una recente meta-analisi.

Alcuni autori hanno riscontrato una significativa riduzione dell'angolo di pendenza sacrale nei pazienti con insorgenza di ASD e, analogamente, Di Martino et al. hanno riportato nei pazienti con ASD SS significativamente più bassi e conseguenti valori PT più elevati correlati alla retroversione pelvica e al meccanismo di compensazione dell'iperlordosi. In questo studio gli Autori hanno definito il valore SS inferiore a 39° o PT superiore a 21° come un forte fattore di rischio per l'insorgenza di ASD sintomatico (rischio relativo 1,73 per SS e 3,663 per PT). Un altro studio ha confermato che un PT maggiore di 24,1° può essere considerato predittivo di ASD dopo TLIF lombare (77). Anche il PT preoperatorio con cutoff di 22,5° era fortemente associato all'ASD (rischio 5,1 maggiore).

Una meta-analisi di Phan et al ha concluso che lo sviluppo di ASD può essere previsto dalla valutazione dei paremetri dell'allineamento spinopelvico (PT, SS, mismatch PI-LL e LL) in pazienti con fusione lombare per malattia degenerativa. Un'elevata discrepanza PI-LL è stata segnalata strettamente associata allo sviluppo di ASD sintomatico o ASD radiologico. Un mismatch PI-LL maggiore di 15° è stato identificato come significativo fattore di rischio indipendente per ASD radiografico anche in pazienti con spondilolistesi spondilolitica L5-S1 trattati con PLIF a livello singolo.

Morover Wang et al. hanno riportato una forte associazione tra ASD sintomatico dopo fusione lombare e maggiore mismatch PI-LL, ma hanno identificato un diverso cutoff del mismatch PI-LL nei pazienti di età inferiore a 60 anni (PI-LL >10°) e nei pazienti più anziani (PI-LL >20°). ) per raggiungere la significatività statistica. Gli autori ipotizzano che la correzione ideale di LL possa variare con l'aumentare dell'età. Rothenfluh et al. hanno riportato un rischio 10 volte maggiore di insorgenza di ASD per i pazienti con elevata discrepanza PI-LL (> 10°). I pazienti con ASD hanno PI più alto, PT più alto e lordosi lombare inferiore. Gli autori concludono che quando la chirurgia di fusione viene eseguita senza trattamento della deformità intrinseca e dei pazienti con mismatch PI-LL presentano un rischio elevato di ASD.

Infine, l'indice di distribuzione lombare (LDI=L4-S1 lordosi/lordosi lombare x 100) era fortemente associato all'insorgenza di ASD: i pazienti con ridotta lordosi distale L4-S1 e conseguente basso LDI presentano un rischio maggiore di sviluppare ASD (36). Kim et al. hanno riportato frequenti casi di ASD in pazienti con LDI inferiore al 50% anche quando PI-LL è stato corretto in modo soddisfacente a meno di 10°. Ottenere un adeguato LDI postoperatorio in L4-S1 può avere un ruolo cruciale nella prevenzione dell'ASD.

Sia nell'analisi clinica che nell'ambiente di simulazione meccanicistica, l'aumento del carico e delle forze di taglio biomeccaniche a livello adiacente alla fusione sono stati postulati e discussi per i pazienti con discrepanza PI-LL. Questi dati sperimentali offrono un ulteriore elemento nella valutazione dell'associazione tra presenza di ASD e disallineamento sagittale.

Al contrario, alcuni autori hanno evidenziato l'assenza di una relazione tra ASD e allineamento sagittale. Anandjiwala et al hanno riferito che LL non è un fattore di rischio per l'insorgenza di ASD mentre Chen et al non hanno riportato differenze nella lordosi lombare tra i pazienti che presentano ASD e quelli che non lo hanno fatto. Masevin et al analizzando i fattori di rischio per ASD hanno riportato l'assenza di un ruolo dell'equilibrio sagittale nelle fissazioni brevi per le quali l'unico fattore di rischio sono i cambiamenti degenerativi preoperatori. Una meta-analisi di Wang et al, basata su 19 articoli, ha mostrato che PT e SS postoperatori non sono associati all'insorgenza di ASD. Le analisi multivariate hanno mostrato che la distrazione del segmento era il fattore di rischio più significativo dopo PLIF L4-L5 o solo chirurgia multilivello associata a reintervento ad alta frequenza. Infine un recente studio sui fattori prognostici di ASD dopo fusione L4-L5 non considera affatto l'allineamento sagittale, suggerendo che questi aspetti sono ancora sottovalutati da molti chirurghi.

L'analisi di questi dati di letteratura mostra evidenze scarse e variabili ed evidenzia come su questo argomento sia ancora necessaria una chiarificazione e una maggiore comprensione, evocando la necessità di studi metodologicamente corretti e di alto livello. Infatti, la maggior parte dei lavori in letteratura sono retrospettivi, generalmente monocentrici, basati su piccole popolazioni e spesso affrontano parzialmente la valutazione dell'argomento. Certamente, la generazione di standard basati su prove scientifiche rimane molto difficile per la patologia degenerativa del rachide lombare. Tuttavia, la valutazione dei dati raccolti su una popolazione sufficientemente ampia in maniera prospettica, uniforme e metodologicamente corretta potrebbe consentire di evidenziare e sottolineare alcune associazioni. Questo studio prospettico e multicentrico si basa sulla possibilità di confrontare una popolazione eterogenea per patologia e diverse opzioni tecnico chirurgiche su alcune misure cliniche e anatomo-radiologiche omogenee. L'analisi dei dati contribuirà alla comprensione del valore che la lordosi globale lombare e segmentale, la distribuzione della lordosi, il tilt pelvico e il mismatch PI-LL possono avere, come fattori indipendenti, sull'esito clinico nella patologia degenerativa lombare e sull'insorgenza di malattia del segmento adiacente . Di conseguenza, si focalizzeranno e valorizzeranno almeno alcuni aspetti razionali dell'artrodesi lombare quali, in particolare, la necessità di adottare strategie chirurgiche finalizzate al ripristino della lordosi segmentaria e alla correzione del profilo sagittale. Proseguendo il follow-up per diversi anni, lo studio fornirà infine anche informazioni sull'evoluzione a lungo termine ed in particolare sull'insorgenza di degenerazioni sintomatiche a livello adiacente.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

3.1) Tipo di studio

RELApSE è uno studio puramente osservazionale. Non è prevista alcuna interferenza sul percorso diagnostico-terapeutico del paziente o sulle opzioni tecnico-terapeutiche prescelte dal singolo chirurgo partecipante alla raccolta dati. Inoltre non è prevista alcuna forma di sperimentazione di tecniche o materiali. La raccolta dei dati è prospettica nel contesto della normale attività clinica. Lo studio non è sponsorizzato.

L'obiettivo dello studio è valutare le relazioni tra i dati radiologici e l'esito riferito dai pazienti. Il metodo di studio è quello di rendere la popolazione comparabile ed omogenea su alcuni dati (e relativo delta pre-postoperatorio) Partendo da una popolazione molto eterogenea in termini di condizioni cliniche, patologia e opzioni di trattamento chirurgico, il metodo di studio è quello di rendere la popolazione omogenea su alcuni dati disponibili in tutti i pazienti finiscono per essere analizzati indipendentemente. Questi dati sono: parametri pelvici (incidenza pelvica, inclinazione pelvica, pendenza sacrale), lordosi lombare segmentale (LS), lordosi lombare globale (LL), mismatch PI-LL e rapporto lordosi L4-S1/LL; risultati clinici basati su questionari somministrati (indice di disabilità Oswestry, Short Form-12) e valutazione complessiva dell'esito alla FU (scala a 6 punti: eccellente (sintomi completamente risolti), buono (buon miglioramento clinico, sintomi minori), discreto (miglioramento rispetto al preoperatorio ma ancora con sintomi rilevanti), invariato (sintomi simili al preoperatorio), negativo (peggioramento dei sintomi rispetto al preoperatorio); molto peggiorato (riduzione dell'autonomia personale rispetto al preoperatorio per deficit neurologici); insorgenza di patologia giunzionale sintomatica (si/no ), necessità di revisione chirurgica del livello operato (si/no) o del livello adiacente (si/no).

3.2) Endpoint dello studio

End-point primario: analisi della relazione tra risultati clinici (ODI, SF-12, outcome globale) e parametri pelvici, lordosi lombare complessiva/segmentale postoperatoria/rapporto L4-S1-lordosi lombare complessiva (delta pre-postoperatorio-follow-up valori) nell'ipotesi che la persistenza di elevato mismatch PI-LL, ridotto LL o parametri pelvici alterati (inclinazione pelvica) possano rappresentare fattori prognostici negativi indipendenti per l'esito riportato dai pazienti, l'insorgenza di patologia giunzionale sintomatica e la necessità di revisione chirurgica.

Endpoint secondari: 1) Confronto tra diverse tecniche di fusione intersomatica (Fusione intersomatica lombare anteriore (ALIF) vs Fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF) vs Fusione intersomatica lombare transforaminale (TLIF) vs Fusione intersomatica lombare laterale estrema (XLIF)) in termini di aumento della lordosi segmentale; 2) Confronto tra diverse tecniche di fusione intersomatica (ALIF vs PLIF vs TLIF vs XLIF) in termini di modifica della lordosi lombare globale, dei parametri spino-pelvici e del mismatch PI-LL; 3) Valutazione a lungo termine della stabilità della lordosi lombare in relazione alla comparsa di cedimenti o cedimento delle viti peduncolari.

3.3) Dimensione del campione e considerazioni statistiche

La dimensione del campione è valutata in relazione all'obiettivo primario. Supponiamo di voler confrontare la variazione dei parametri clinici prima e dopo l'intervento (ODI, SF-12: MCS, PCS, esito globale) tra i gruppi infine identificati dalla presenza/assenza di mismatch LL-PI. Nell'ipotesi di non differenza, i dati necessari per il calcolo possono essere riferiti a quanto riportato da Divi et al (ref). Per quanto riguarda MCS-12, lo studio riporta un delta pari a 4.1 nei soggetti senza mismatch e pari a 4.1 nei soggetti con mismatch, di conseguenza non ci si attende alcuna differenza e questo parametro non viene incluso nel calcolo della dimensione del campione. In relazione all'ODI, lo studio riporta un delta pari a -22,8 nei soggetti senza mismatch e pari a -20,9 nei soggetti con mismatch (sd ipotizzato pari a 5). Per PCS-12 lo studio riporta un delta pari a 9 nei soggetti senza mismatch e pari a 10 nei soggetti con mismatch (sd ipotizzato pari a 2). Con una significatività di 0,05, una potenza del test di 0,95, supponendo di confrontare i due campioni utilizzando un test t a due code, è richiesta una dimensione minima del campione di 362 soggetti. Poiché lo studio è multicentrico, l'arruolamento di un totale di 500 pazienti è considerato un obiettivo esaustivo. La valutazione degli endpoint secondari, che non è essenziale, sarà effettuata su uno stesso campione di popolazione.

4) PROCEDURA

4.1) Criteri di inclusione

Tutti i pazienti con i seguenti requisiti possono essere inclusi nello studio osservazionale

1. sottoposti ad intervento di artrodesi lombare strumentata a 1, 2 o 3 livelli.
2. età compresa tra 18 e 75 anni.
3. consenso all'inclusione nello studio con sottoscrizione del consenso informato, disponibile per 5 anni di follow-up, comprese le interviste telefoniche.
4. disponibilità di adeguata documentazione radiologica preoperatoria: TC o RM del rachide lombare; radiografia del rachide lombare in piedi eseguita in posizione neutra in cui i parametri pelvici (incidenza pelvica, inclinazione pelvica) e tutti i segmenti lombari possono essere valutati correttamente
5. disponibilità di informazioni cliniche adeguate e complete inclusa la presenza di ODI preoperatorio (Oswestry Disability Index) e SF-12.
6. disponibilità di adeguate informazioni riguardanti la chirurgia
7. disponibilità di documentazione radiologica postoperatoria: radiografia del rachide lombare con gli stessi requisiti del punto 4 eseguita nel periodo postoperatorio e ad 1 anno di follow-up.
8. disponibilità di informazioni cliniche adeguate e complete, incluso il punteggio ODI (Oswestry Disability Index) e il questionario SF-12 al follow-up. Il follow-up minimo per ogni paziente incluso deve essere di 12 mesi, da proseguire per un totale di 5 anni.

4.2) Criteri di esclusione o recesso

Saranno esclusi i pazienti che, sebbene già arruolati, non soddisfino i criteri di inclusione. Devono essere esclusi dallo studio i pazienti che, indipendentemente dall'età, hanno un'aspettativa di vita inferiore a 5 anni a causa di patologie associate. Saranno esclusi anche i pazienti che, per vari motivi, dovessero ritirare per iscritto il proprio consenso all'inclusione nello studio. Non ci sono altri criteri di esclusione.

4.3) Consenso informato

Al paziente verrà chiesto di esprimere il consenso informato, in forma codificata e anonima, per l'accettazione dell'inclusione nello studio. Contestualmente verrà acquisito il consenso al trattamento dei dati personali in relazione alla vigente normativa sulla privacy italiana. I consensi devono essere acquisiti e conservati dal Chirurgo che esegue l'artrodesi. Infine, verrà acquisito il consenso del paziente anche ad essere contattato, sempre in forma anonima, dal Medico Referente unitamente ad esaminatori indipendenti per un follow-up telefonico a distanza. I moduli di consenso informato in originale contenenti i dati anagrafici del paziente e il codice identificativo assegnato devono essere conservati, per motivi di privacy, esclusivamente dal Medico inviante. Al paziente verrà consegnata copia dei consensi contenenti il ​​proprio codice identificativo dello studio con il quale verrà eventualmente contattato telefonicamente in forma anonima. il paziente riceverà inoltre un modulo informativo con le finalità e le caratteristiche dello studio.

4.4) Raccolta dei dati

Per i pazienti arruolati dovranno essere inseriti tutti i dati richiesti (preoperatorio, postoperatorio, follow-up) nella scheda raccolta dati (CRF) unitamente al codice paziente:

• generale: età, sesso, abitudine al fumo, precedente diagnosi di osteoporosi
• dati chirurgici: tipo di intervento eseguito, tipo di artrodesi eseguita, data dell'intervento, materiale delle gabbie utilizzate, gradi di lordosi della gabbia utilizzata, eventi avversi intraoperatori
• dati clinici: diagnosi (tipo di malattia degenerativa), durata dei sintomi, presenza di claudicatio o dolore radicolare, presenza di sacralizzazione L5 L5, ODI score, SF-12 PCS, SF-12 MCS, giorni di ricovero postoperatorio. Il punteggio ODI (Oswestry Disability Index) e il questionario SF-12 (stato di salute generale) vengono utilizzati per la valutazione clinica e dei risultati.
• dati radiologici: lordosi lombare complessiva, lordosi segmentaria di tutti i livelli lombari, incidenza pelvica, inclinazione pelvica, pendenza sacrale. I valori saranno calcolati secondo i criteri riportati da Duval-Beaupère. Da questi dati verranno successivamente calcolati il ​​tilt pelvico teorico con riferimento alla formula di Vialle (PT = PI x 0.37 - 7), il delta tilt pelvico (PT - PT teorico), il mismatch PI-LL (espresso sulla lordosi ideale calcolata come PI + 10°) lordosi L4-S1/LL lordosi (percentuale). L'asse sagittale verticale (SVA C7-S1) non è considerato in questo studio in relazione alla necessità di ottenere la teleradiografia dell'intero rachide, esame non routinario e normalmente non richiesto.

Tutte le immagini devono essere centralizzate per le misurazioni in forma anonima e codificate come sotto riportato. (4.5). Tutti i dati radiologici, misurati come angoli o numeri derivati, saranno calcolati da gestori di dati indipendenti reclutati sotto forma di volontari tra medici specialisti o borsisti (vedi Consiglio di studio). Il calcolo dei valori dell'angolo verrà effettuato eseguendo tre misurazioni successive sulla stessa immagine radiologica da parte di 3 esaminatori indipendenti non coinvolti nella gestione chirurgica. Successivo calcolo della media dei 9 valori ottenuti. Il calcolo degli angoli e dei parametri pelvici può essere effettuato con il software gratuito SurgimapÒ sviluppato da un gruppo di chirurghi vertebrali e ingegneri per supportare la valutazione anatomica e la pianificazione chirurgica (Nemaris Inc.TM innovation, New York, NY, USA). Il software è scaricabile gratuitamente dal sito www.surgimap.com dove sono visibili tutte le policy e le condizioni di utilizzo.

4.5) Tutela della privacy

Al fine di garantire la privacy del paziente, i dati saranno trasmessi in forma completamente anonima. I pazienti saranno così identificati da un codice composto dal riferimento dello sperimentatore e da un numero progressivo (es. FIRENZE001, SIENA002, BERGAMO003 ecc.). Il codice identificativo sarà attribuito al singolo ricercatore al momento dell'adesione allo studio e riportato nella lettera di intenti. L'elenco dei codici investigatore è riportato nel capitolo 1.2 del presente documento. Analogamente, la trasmissione delle immagini radiologiche avverrà tramite immagini riservate dei dati del paziente in formato jpg o dcm. Ai file verrà assegnato un nome composto dal codice del paziente seguito dal tipo di esame (es. FIRENZE001RXpre).

4.6) Seguito

Tutti i pazienti reclutati dovranno essere seguiti, a meno che il paziente non ritiri esplicitamente il consenso, per tutta la durata dello studio inizialmente prevista per 5 anni. Le valutazioni di follow-up devono prevedere l'acquisizione di tutti i dati clinici indicati nella scheda raccolta dati (CRF-FU) compresi i questionari di valutazione ODI e SF-12 (risultati da riportare nella CRF-FU). Questi dati insieme al codice paziente sono: mesi di follow-up, esiti clinici, presenza di dolore radicolare, presenza di claudicatio, presenza di deficit neurologici, ODI, SF-12 MCS, SF-12 PCS, errori tecnici, complicanze, hardware fallimento, necessità di reintervento, insorgenza di patologia giunzionale, tempo di patologia giunzionale di intervento.

Il follow-up comprende la valutazione clinica postoperatoria 3 mesi dopo l'intervento chirurgico, 1 anno e fino a 5 anni all'anno. Eventuali valutazioni aggiuntive saranno dettate solo da esigenze cliniche e dovranno essere aggiunte al follow-up con relativo tempo di accadimento. Il follow-up è responsabilità del singolo investigatore. Una valutazione telefonica può essere eseguita su pazienti che non sono disponibili per valutazioni ambulatoriali o che non possono essere raggiunti completando ODI e SF-12 tramite colloquio.

Il follow-up deve prevedere anche l'acquisizione di una radiografia del rachide lombare in ortostatismo (metodiche indicate ai punti 4.1, 4.4) a 3 mesi ea 12 mesi come normalmente suggerito dalla buona pratica clinica. Secondo la letteratura, l'assestamento degli impianti e il cedimento delle gabbie si verificano principalmente nei primi 12 mesi (39,40). Ulteriori o successivi esami radiologici saranno eventualmente ed esclusivamente eseguiti per esigenze cliniche (sintomi persistenti, peggioramento clinico)

4.7) Analisi statistica

Le variabili quantitative saranno espresse utilizzando medie e deviazioni standard (mediane e quartili quando appropriato). I dati qualitativi saranno espressi come numero grezzo e percentuale della popolazione. Il confronto delle proporzioni è stato eseguito con il test del chi quadrato per le variabili categoriche. Le variabili continue saranno confrontate utilizzando il test t di Student e ANOVA (o analogo non parametrico). La correlazione tra variabili numeriche sarà valutata attraverso il coefficiente di correlazione di Pearson e relativo test (o analogo coefficiente e test di Spearman, se appropriato). Eventuali regressioni logistiche lineari o non lineari saranno valutate per la relazione tra lordosi lombare o segmentale, parametri pelvici e dati clinici. Ulteriori analisi statistiche possono essere valutate durante la valutazione dei dati. A seconda dei risultati forniti dalle analisi descritte, può essere opportuno impostare modelli a effetti misti per valutare l'andamento longitudinale dei parametri di studio. La possibile implementazione di modelli non parametrici di machine learning supervisionato (es. random forest, SVM) per verificare l'effettivo potere predittivo delle variabili in esame rispetto alla valutazione clinica. La significatività statistica è stata definita con un valore p <0,05.

A causa della natura dello studio multicentrico e dell'elevata dimensione del campione, si prevede di creare un report interattivo (dashboard) per la visualizzazione dei risultati statistici ottenuti.

5) METODO DI IDENTIFICAZIONE DEI CHIRURGHI PARTECIPANTI

I partecipanti sono stati individuati nel contesto italiano tra ortopedici o neurochirurghi con comprovata esperienza nel campo della chirurgia vertebrale su invito diretto di uno dei membri del comitato direttivo.

I chirurghi che hanno scelto di partecipare allo studio sono tenuti a firmare una lettera di intenti per sottolineare l'impegno richiesto ei ruoli dello sperimentatore. Ciascun ricercatore partecipante deve ottenere l'approvazione dal proprio comitato etico competente.

6) MODALITÀ DI RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI

Gli investigatori recluteranno i pazienti nel contesto della loro regolare attività clinica e chirurgica. Il reclutamento deve essere prospettico e il paziente deve essere arruolato prima dell'intervento chirurgico al fine di evitare bias di selezione legati al risultato clinico. Ogni chirurgo partecipante dovrà reclutare un minimo di 20 pazienti completi e valutabili da includere negli investigatori mentre il numero di pazienti arruolati non deve superare i 60 casi per singolo chirurgo. Tali limiti sono finalizzati ad omogeneizzare il contributo dei singoli ricercatori ed evitare, all'interno della popolazione arruolata, eccessivi squilibri e discrepanze legate al contributo dei singoli chirurghi. Una volta raggiunta la dimensione del campione programmata, il reclutamento verrà chiuso mentre dovrà continuare un attento follow-up fino alla chiusura dello studio (durata 5 anni).

7) CONSIDERAZIONI ETICHE

Lo studio è osservazionale e non sponsorizzato e non comporta alcun cambiamento nel percorso diagnostico, terapeutico e di follow-up dei pazienti coinvolti. Lo studio rappresenta solo un'analisi e un confronto dei dati ottenuti dalla normale attività clinica e chirurgica. Non sono previste esposizioni radiologiche aggiuntive rispetto ai percorsi di follow-up normalmente previsti. Non sono richiesti altri accertamenti diagnostici aggiuntivi. Inoltre non è prevista alcuna sperimentazione di materiali o tecniche chirurgiche. Lo studio garantisce la trasmissione e la raccolta dei dati in forma completamente anonima. Non ci sono conflitti di interesse per nessuno dei membri del consiglio. Di conseguenza, non ci sono problemi di natura etica.

8) MONITORAGGIO E SUPERVISIONE DEGLI STUDI

La supervisione dello studio prevede la verifica della completezza anagrafica dei pazienti, l'adeguatezza delle radiografie ai fini dello studio nonché la corretta anonimizzazione delle immagini, la corretta presenza di follow-up. Valutazione casuale dell'accuratezza delle misure. Valutazione delle corrette procedure di analisi dei dati. Partecipazione e supervisione all'analisi dei risultati. La supervisione è svolta da figure indipendenti che non fanno parte del consiglio di studio e non sono investigatori dello studio.

Verrà effettuata una valutazione telefonica in forma anonima su un campione di pazienti arruolati rappresentativo di tutti i ricercatori per verificare l'esattezza e la veridicità dei dati inseriti.