Register voor evaluatie van lumbale artrodese sagittale uitlijning (RELAPSE)

ACHTERGROND EN STUDIE RATIONEEL

Degeneratieve pathologie van de lumbale wervelkolom komt zeer vaak voor en treft ongeveer 5,7% van de Europese bevolking. Artrodese is een vaak toegepaste chirurgische behandeling met verschillende technische opties, goed voor 30.000 procedures die elk jaar in Italië worden uitgevoerd (trovare riferimento bibliografico) en meer dan 450.000 procedures die in de Verenigde Staten worden uitgevoerd. Lumbale wervelartrodese voor degeneratieve ziekte blijft echter nog steeds gebukt gaan onder klinische problemen met significant optreden van negatieve resultaten bestaande uit gebrek aan klinische verbetering, late terugval van symptomen of zelfs klinische verslechtering. De evidence-based medicine op dit gebied is nog onvoldoende en overschrijdt doorgaans niet de evidence-klasse B.

De beschikbare richtlijnen zijn voornamelijk gebaseerd op niveau II-onderzoeken en bieden alleen aanbevelingen die artsen kunnen ondersteunen bij klinische activiteiten. Aldus blijft de chirurgische behandeling van lumbale degeneratieve ziekte nog steeds extreem heterogeen, ook gezien het aantal beschikbare technische opties voor de enkele pathologie. Gebrek aan standaardzorg leidt tot behandelingsstrategieën op basis van institutionele, afdelings- of persoonlijke ervaring, gepland op basis van inconsistent wetenschappelijk bewijs. De introductie in de klinische praktijk van de sagittale balansbeoordeling, de evaluatie van de betekenis van bekkenparameters en van spino-bekkenmismatch heeft ook een nieuw evaluatiecriterium opgeleverd voor lumbale degeneratieve pathologie en voor de uitkomst van korte lumbale artrodese-operaties. Herstel van sagittale uitlijning en mismatch van bekkenindex (PI) en lumbale lordose (LL) hangt nauw samen met een beter resultaat bij misvormingen van de wervelkolom, terwijl er nog steeds een gebrek is aan consistent bewijs met betrekking tot artrodese van korte segmenten voor lumbale degeneratieve pathologie.

In de afgelopen 10 jaar rapporteerden steeds meer artikelen over verbanden tussen de aanwezigheid van PI-LL-mismatch, lumbale lordose, bekkenkanteling en uitkomst van lumbale artrodese voor degeneratieve lumbale ziekte of het optreden van aangrenzende segmentziekte (ASS). Een recente systematische meta-analyse benadrukte een sterke relatie tussen lage rugpijn en verminderde lumbale lordotische curve, vooral wanneer patiënten werden geanalyseerd met gezonde controles van dezelfde leeftijd. In 2000 analyseerden Lazennec et al. eerst de relatie tussen radiologische parameters en pijn na fusie, waarbij de aandacht werd gevestigd op de verticale positie van het heiligbeen. Patiënten met aanhoudende pijn na artrodese vertoonden zowel een verminderde SS als een verhoogde PT, waarbij de PT bijna tweemaal de normale waarde bereikte. Auteurs stelden dat "het bereiken van een sterke fusie niet het enige doel zou moeten zijn. De juiste positie van de gefuseerde wervels is ook van het allergrootste belang om spierarbeid tijdens houdingsbehoud tot een minimum te beperken". Een verhoogde LL en SL was geassocieerd met een beter resultaat (VAS, ODI) na unilaterale geïnstrumenteerde TLIF single-level lumbale degeneratieve ziekte en na 1 niveau of 2-niveau PLIF voor 2-niveau (L3-L4 en L4-L5) degeneratieve spondylolisthesis. Hioki et al. beschreven een positieve lineaire correlatie tussen toename van de lordotische hoek en verbetering van de JOA-score bij de uiteindelijke uitkomstevaluatie na PLIF op twee niveaus.

Bovendien was vermindering van de bekkenkanteling geassocieerd met een beter resultaat na PLIF-chirurgie voor spondylolisthesis, evenals een toename van de sacrale helling tot meer dan 30° na TLIF op één niveau. De recensie van Le Huec et al. suggereerde dat de toename van PT na een operatie gepaard gaat met aanzienlijke lage-rugpijn, terwijl het herstel van een normale PT resulteert in een goed klinisch resultaat. De studie van Aoki et al was het eerste onderzoek naar de invloed van PI-LL-mismatch op postoperatieve restsymtomen na TLIF op 1 of 2 niveaus. Grotere PI-LL mismatch was significant geassocieerd na 1 jaar follow-up met VAS voor lage rugpijn, pijn in het been en gevoelloosheid in de benen, maar niet met postoperatieve invaliditeit (ODI). Gedetailleerde VAS-analyse wijst op associatie van mismatch met staande lage-rugpijn, maar niet met LRP tijdens zitten of in beweging. Slechtere ODI-scores waren na 2 jaar follow-up geassocieerd met PI-LL-mismatch na lumbale fusiechirurgie met vier niveaus (L2-S1); bovendien is een significante correlatie tussen PI-LL-mismatch en verbetering in zowel JOA-score-VAS voor LRP na 2 jaar follow-up beschreven voor patiënten met lumbale degeneratieve scoliose behandeld met korte segmentfusie (1, 2 of 3 niveau TLIF) op de getroffen niveaus. Radovanovic et al rapporteerden een beter door de patiënt gerapporteerd resultaat bij patiënten met een SVA van minder dan 50 mm. Patiënten met een SVA ≥ 50 mm vertoonden een verminderde lumbale lordose met een grotere mismatch en hadden een slechtere SF-36 PCS en Oswestry Disability Index (ODI; p = 0,043) en meer rugpijn.

Een betere verbetering van de PI-LL-mismatch met verminderde PT en hogere LL werd gevonden bij patiënten zonder resterende rugpijn na de OLIF-procedure en evenzo werd een significant lineair verband met de Oswestry Disability Index gerapporteerd voor de onafhankelijke variabelen LL, delta LL en PI-LL-status na OLIF voor degeneratieve schijfziekte.

Een afkapwaarde van 27,5 ° voor preoperatieve PI-LL-mismatch wordt gerapporteerd als een negatieve factor voor de uitkomst van patiënten die een tweede PLIF-operatie voor ASS ondergingen en als predisponerende factor voor de noodzaak van daaropvolgende lange corrigerende chirurgie.

Ten slotte werd sagittale malalignment met een PI-LL-mismatch van meer dan 10° ook geassocieerd met het optreden van pseudartrose.

Integendeel, HSU et al rapporteerden geen correlatie tussen LL- of LL-herstelratio en de uitkomst van patiënten die PLIF ondergingen voor degeneratieve spondylolisthesis, terwijl JIA et al concludeerden dat PI-LL-mismatch niet geassocieerd is met klinische uitkomst (VAS, ODI) na MIS- TLIF voor lumbale stenose (25). Een vergelijkende studie tussen ALIF en PLIF toonde ook geen verband aan tussen LL en de uitkomst van de patiënt. Een systematische review uit 2017 door Rhee et al. selecteer slechts 4 artikelen voor definitieve statistische analyse en wijs op het gebrek aan goed onderbouwde studies over dit onderwerp. Er was geen statistisch significante verbetering in zowel ODI als VAS gerelateerd aan herstel van segmentale lordose. Correctie van verkeerde uitlijning lijkt dus geen klinische verbetering op te leveren voor lumbale korte artrodese.

Een recent groot retrospectief onderzoek toont aan dat de patiëntuitkomsten bij lumbale fusie van het korte segment voor degeneratieve lumbale ziekte gelijk zijn bij patiënten met en zonder een postoperatieve PI-LL-mismatch na 1 jaar follow-up. Er werden geen verschillen tussen de groepen geconstateerd in preoperatieve, postoperatieve of delta-uitkomstscores (PCS-12, ODI, VAS-rug, VAS-been). PI-LL-mismatch bleek geen onafhankelijke voorspeller te zijn voor de door de patiënt gerapporteerde uitkomst bij multivariate analyse (P> 0,05). Deze studie suggereert dat beperkte chirurgie gericht op focale neurologische aandoeningen vergelijkbare resultaten heeft als corrigerende chirurgie.

Aangrenzende segmentdegeneratie (ASS) na lumbale artrodese, zowel klinisch als radiologisch, is een bekend probleem. Veel studies in de literatuur discussiëren over deze onderwerpen en verschillende aspecten werden geanalyseerd als oorzaken of risicofactoren. Prospectief onderzoek door Ekman toont aan dat fusie het optreden van degeneratieve discopathie op het aangrenzende niveau versnelt in vergelijking met natuurlijke historie. De gerapporteerde incidentie heeft een breed bereik tussen 2,62 en 84% met een prevalentie van proximaal niveau en de belangrijkste geassocieerde factoren waren ouderdom, body mass index (BMI), eerdere degeneratieve discofacetziekte, type pathologie, fusio op meerdere niveaus, mannelijk , intraoperatieve schending van het superieure facetgewricht, laminectomie, sagittaal georiënteerde facetgewrichtshoek, PLIF en progressieve vettige degeneratie van de multifidus-spier. In 2001 rapporteerden Kumar et al. voor het eerst een significant verband tussen ASS en C7 sagittale loodlijn. Een verticaal heiligbeen was ook sterk geassocieerd met ASS, zelfs met een normale C7-loodlijn. Sacrale inclinatie werd beschouwd als een belangrijk aspect van sagittale uitlijning als uitdrukking van het compensatiemechanisme. Verschillende auteurs rapporteerden een correlatie tussen ASS en verminderde lumbale lordose als een belangrijke onafhankelijke factor of in samenhang met andere factoren. Ook verminderde postoperatieve segmentale lordose was geassocieerd met het optreden van ASS. Soh et al. en Bae et al. suggereerde dat de belangrijkste factor voor de preventie van ASS het herstel van segmentale lordose is. Kim KH et al. beschreven associatie tussen verminderde segmentale lordotische hoek en symptomatische ASS in geïsoleerde L4-L5 spondylolisthesis behandeld met interlichaamfusie en pedikelschroeffixaties. Opnieuw werd de pre-postoperatieve segmentale lordose-delta gerapporteerd als een belangrijke risicofactor voor ASS, vooral bij vroege aanvang (50,76).

De relatie tussen bekkenparameters en ASS werd ook bestudeerd. Nakashima et al. identificeerde een hoge mate van bekkenincidentie als een risicofactor voor vroeg optredende radiologische ASS, waarschijnlijk in verband met de verminderde kans op het verkrijgen van een geschikte lordose na een operatie. Dit verband werd ook bevestigd door een recente meta-analyse.

Sommige auteurs vonden een significante vermindering van de sacrale hellingshoek bij patiënten met het optreden van ASS en Di Martino et al rapporteerden eveneens bij ASS-patiënten significant lagere SS en daaruit voortvloeiende hogere PT-waarden gerelateerd aan bekkenretroversie en hyperlordose-compensatiemechanisme. In deze studie definieerden de auteurs een SS-waarde onder 39° of PT boven 21° als een sterke risicofactor voor het optreden van symptomatische ASS (relatief risico 1,73 voor SS en 3,663 voor PT). Een andere studie bevestigde dat een PT van meer dan 24,1 ° kan worden beschouwd als voorspellend voor ASS na lumbale TLIF (77). Ook preoperatieve PT met een afkapwaarde van 22,5° was sterk geassocieerd met ASS (risico 5,1 groter).

Een meta-analyse door Phan et al. concludeert dat de ontwikkeling van ASS kan worden voorspeld op basis van evaluatie van spinopelvische uitlijningsparemeters (PT, SS, PI-LL mismatch en LL) bij patiënten met lumbale fusie voor degeneratieve ziekte. Er is melding gemaakt van een verhoogde PI-LL mismatch die nauw samenhangt met de ontwikkeling van symptomatische ASS of radiologische ASS. Een PI-LL-mismatch van meer dan 15° werd geïdentificeerd als significante onafhankelijke risicofactoren voor radiografische ASS, ook bij patiënten met L5-S1 spondylolytische spondylolisthesis die werden behandeld met single level PLIF.

Morover Wang et al rapporteerden een sterk verband tussen symptomatische ASS na lumbale fusie en een grotere PI-LL-mismatch, maar identificeerden een andere PI-LL-mismatch-grenswaarde bij patiënten jonger dan 60 jaar (PI-LL >10°) en oudere patiënten (PI-LL > 20°). ) om statistische significantie te bereiken. De auteurs veronderstellen dat de ideale correctie van LL kan variëren met toenemende leeftijd. Rothenfluh et al rapporteerden een 10 keer hoger risico op het optreden van ASS bij patiënten met een verhoogde PI-LL mismatch (> 10°). Patiënten met ASS hebben een hogere PI, een hogere PT en een lagere lumbale lordose. De auteurs concluderen dat wanneer fusiechirurgie wordt uitgevoerd zonder behandeling van intrinsieke deformiteit en PI-LL-mismatch, patiënten een verhoogd risico lopen op ASS.

Ten slotte was de lumbale distributie-index (LDI=L4-S1 lordose/lumbale lordose x 100) sterk geassocieerd met het optreden van ASS: patiënten met verminderde distale L4-S1 lordose en daaruit voortvloeiende lage LDI hebben een groter risico op het ontwikkelen van ASS (36). Kim et al rapporteerden frequent voorkomen van ASS bij patiënten met LDI van minder dan 50%, ook wanneer PI-LL naar tevredenheid was gecorrigeerd tot minder dan 10°. Het verkrijgen van een geschikte postoperatieve LDI in L4-S1 kan een cruciale rol spelen bij de preventie van ASS.

In zowel klinische analyse als mechanistische simulatieomgeving zijn de verhoogde belasting en biomechanische afschuifkrachten op fusie-aangrenzend niveau gepostuleerd en besproken voor patinets met PI-LL-mismatch. Deze experimentele gegevens bieden een verder element in de evaluatie van de associatie tussen het optreden van ASS en sagittale uitlijning.

Integendeel, sommige auteurs hebben de afwezigheid van een relatie tussen ASS en sagittale uitlijning benadrukt. Anandjiwala et al rapporteerden dat LL geen risicofactor is voor het optreden van ASS, terwijl Chen et al geen verschillen rapporteerden in lumbale lordose tussen patiënten met ASS en degenen die dat niet deden. Masevin et al analyseerden de risicofactoren voor ASS en rapporteerden de afwezigheid van een rol van de sagittale balans bij korte fixaties waarvoor de enige risicofactor preoperatieve degeneratieve veranderingen zijn. Een meta-analyse door Wang et al, gebaseerd op 19 papers, toonde aan dat postoperatieve PT en SS niet geassocieerd zijn met het optreden van ASS. Multivariate analyses toonden aan dat segmentdistractie de belangrijkste risicofactor was na L4-L5 PLIF of alleen chirurgie op meerdere niveaus geassocieerd met heroperatie met hoge frequentie. Ten slotte houdt een recent onderzoek naar de prognostische factoren van ASS na L4-L5-fusie helemaal geen rekening met sagittale uitlijning, wat suggereert dat deze aspecten nog steeds door veel chirurgen worden onderschat.

De analyse van deze literatuurgegevens laat schaars en variabel bewijs zien en benadrukt hoe verduidelijking en meer begrip van dit argument nog steeds nodig is, wat de behoefte oproept aan methodologisch correcte studies van hoog niveau. In feite zijn de meeste werken in de literatuur retrospectief, over het algemeen monocentrisch, gebaseerd op kleine populaties en behandelen ze vaak gedeeltelijk de onderwerpevaluatie. Zeker, het genereren van normen op basis van wetenschappelijk bewijs blijft erg moeilijk voor degeneratieve pathologie van de lumbale wervelkolom. De evaluatie van gegevens die zijn verzameld over een voldoende grote populatie op een prospectieve, uniforme en methodologisch correcte manier zou het echter mogelijk kunnen maken om bepaalde associaties te benadrukken en te onderstrepen. Deze prospectieve en multicentrische studie is gebaseerd op de mogelijkheid om een ​​heterogene populatie per pathologie en verschillende chirurgische technische opties te vergelijken op enkele homogene klinische en anatomo-radiologische metingen. De data-analyse zal bijdragen aan het begrip van de waarde die globale lumbale en segmentale lordose, verdeling van lordose, bekkenkanteling en PI-LL mismatch kunnen hebben, als onafhankelijke factoren, op de klinische uitkomst bij lumbale degeneratieve pathologie en op het optreden van aangrenzende segmentziekte . Bijgevolg zal het ten minste enkele rationele aspecten van lumbale artrodese concentreren en verbeteren, zoals in het bijzonder de noodzaak om chirurgische strategieën toe te passen die gericht zijn op het herstellen van segmentale lordose en het corrigeren van het sagittale profiel. Door de follow-up van meerdere jaren voort te zetten, zal de studie eindelijk ook informatie opleveren over de evolutie op lange termijn en in het bijzonder over het optreden van symptomatische degeneratie van het aangrenzende niveau.

STUDIE ONTWERP

3.1) Soort studie

RELApSE is een puur observationele studie. Er wordt geen interferentie voorzien op het diagnostisch-therapeutische pad van de patiënt of op de technische behandelingsopties van de gekozen door de enkele chirurg die deelneemt aan de gegevensverzameling. Verder wordt geen enkele vorm van experimenteren met technieken of materialen beoogd. Gegevensverzameling is prospectief in de context van normale klinische activiteit. De studie wordt niet gesponsord.

Het doel van de studie is het evalueren van de relaties tussen radiologische gegevens en de door de patiënt gerapporteerde uitkomst. De onderzoeksmethode is om de populatie vergelijkbaar en homogeen te maken op bepaalde gegevens (en gerelateerde pre-postoperatieve delta). sommige gegevens die bij alle patiënten beschikbaar zijn, kunnen onafhankelijk worden geanalyseerd. Deze gegevens zijn: bekkenparameters (bekkenincidentie, bekkenkanteling, sacrale helling), segmentale lumbale lordose (LS), globale lumbale lordose (LL), PI-LL mismatch en L4-S1/LL lordose ratio; klinische resultaten op basis van ingevulde vragenlijsten (Oswestry invaliditeitsindex, Short Form-12) en algemene uitkomstbeoordeling bij FU (6-puntsschaal: uitstekend (volledig verdwenen symptomen), goed (goede klinische verbetering, lichte symptomen), redelijk (verbetering vergeleken met preoperatieve maar nog steeds met relevante symptomen), onveranderd (symptomen vergelijkbaar met preoperatief), negatief (verergering van symptomen vergeleken met preoperatief); sterk verslechterd (vermindering van persoonlijke autonomie vergeleken met preoperatief vanwege neurologische gebreken); optreden van symptomatische junctionele pathologie (ja/nee ), noodzaak tot chirurgische revisie van het geopereerde niveau (ja / nee) of van het aangrenzende niveau (ja / nee).

3.2) Bestudeer eindpunten

Primair eindpunt: analyse van de relatie tussen klinische resultaten (ODI, SF-12, globale uitkomst) en bekkenparameters, algehele lumbale / segmentale postoperatieve lordose / ratio L4-S1-totale lumbale lordose (delta pre-postoperatieve follow-up waarden) in de hypothese dat de aanhoudende verhoogde PI-LL mismatch, verminderde LL of gewijzigde bekkenparameters (bekkenkanteling) onafhankelijke negatieve prognostische factoren kunnen vertegenwoordigen voor de door de patiënt gerapporteerde uitkomst, het optreden van symptomatische junctionele pathologie en de noodzaak van chirurgische revisie.

Secundaire eindpunten: 1) Vergelijking tussen verschillende interbody-fusietechnieken (Anterior Lumbale Interbody Fusion (ALIF) versus Posterior Lumbale Interbody Fusion (PLIF) versus Transforaminal Lumbale Interbody Fusion (TLIF) versus Extreme laterale Lumbale Interbody Fusion (XLIF)) in termen van toenemende segmentale lordose; 2) Vergelijking tussen verschillende technieken voor interlichaamfusie (ALIF versus PLIF versus TLIF versus XLIF) wat betreft het veranderen van de globale lumbale lordose, spino-bekkenparameters en PI-LL mismatch; 3) Langdurige evaluatie van de stabiliteit van de lumbale lordose in relatie tot het optreden van verzakking of het falen van de pediculaire schroef.

3.3) Steekproefomvang e statistische overwegingen

De steekproefomvang wordt beoordeeld in relatie tot de primaire doelstelling. We veronderstellen dat we de variatie in klinische parameters voor en na de interventie (ODI, SF-12: MCS, PCS, globale uitkomst) willen vergelijken tussen de groepen die uiteindelijk zijn geïdentificeerd door de aanwezigheid / afwezigheid van LL-PI-mismatch. In de hypothese dat er geen verschil is, kan naar de gegevens die nodig zijn voor de berekening worden verwezen zoals gerapporteerd door Divi et al (ref). Met betrekking tot MCS-12 rapporteert de studie een delta gelijk aan 4,1 bij proefpersonen zonder mismatch en gelijk aan 4,1 bij proefpersonen met mismatch. Er wordt bijgevolg geen verschil verwacht en deze parameter wordt niet meegenomen in de berekening van de steekproefomvang. Met betrekking tot ODI rapporteert de studie een delta gelijk aan -22,8 bij proefpersonen zonder mismatch en gelijk aan -20,9 bij proefpersonen met mismatch (hypothetische sd gelijk aan 5). Voor PCS-12 rapporteert de studie een delta gelijk aan 9 bij proefpersonen zonder mismatch en gelijk aan 10 bij proefpersonen met mismatch (hypothetische sd gelijk aan 2). Met een significantie van 0,05, een testvermogen van 0,95, ervan uitgaande dat de twee steekproeven worden vergeleken met een tweezijdige t-toets, is een minimale steekproefomvang van 362 proefpersonen vereist. Aangezien de studie multicentrisch is, wordt de inschrijving van in totaal 500 patiënten als een uitputtende doelstelling beschouwd. De evaluatie van de secundaire eindpunten, die niet essentieel is, zal worden uitgevoerd op dezelfde populatiesteekproef.

4) PROCEDURE

4.1) Inclusiecriteria

Alle patiënten met de volgende vereisten kunnen worden opgenomen in de observationele studie

1. een geïnstrumenteerde lumbale artrodese-operatie op 1, 2 of 3 niveaus ondergaan.
2. leeftijd tussen 18 en 75 jaar.
3. akkoord met opname in de studie met abonnement op geïnformeerde toestemming, beschikbaar voor 5 jaar follow-up, inclusief telefonische interviews.
4. beschikbaarheid van adequate preoperatieve radiologische documentatie: CT of MRI van de lumbale wervelkolom; staande röntgenfoto van de lumbale wervelkolom uitgevoerd in een neutrale positie waarin de bekkenparameters (bekkeninval, bekkenkanteling) en alle lumbale segmenten correct kunnen worden beoordeeld
5. beschikbaarheid van adequate en uitgebreide klinische informatie, waaronder de aanwezigheid van preoperatieve ODI (Oswestry Disability Index) en SF-12.
6. beschikbaarheid van adequate informatie over chirurgie
7. beschikbaarheid van postoperatieve radiologische documentatie: röntgenfoto van de lumbale wervelkolom met dezelfde vereisten als punt 4 uitgevoerd in de postoperatieve periode en na 1 jaar follow-up.
8. beschikbaarheid van adequate en uitgebreide klinische informatie, waaronder ODI-score (Oswestry Disability Index) en SF-12-vragenlijst bij follow-up. De minimale follow-up voor elke geïncludeerde patiënt moet 12 maanden zijn, om in totaal 5 jaar te worden voortgezet.

4.2) Uitsluitings- of intrekkingscriteria

Patiënten die, hoewel reeds ingeschreven, niet voldoen aan de inclusiecriteria, worden uitgesloten. Patiënten die, ongeacht hun leeftijd, een levensverwachting van minder dan 5 jaar hebben als gevolg van geassocieerde ziekten, moeten worden uitgesloten van het onderzoek. Patiënten die om verschillende redenen hun toestemming voor deelname aan het onderzoek schriftelijk moeten intrekken, worden eveneens uitgesloten. Er zijn geen andere uitsluitingscriteria.

4.3) Geïnformeerde toestemming

De patiënt zal worden gevraagd om geïnformeerde toestemming te geven, in gecodeerde en anonieme vorm, voor acceptatie van opname in het onderzoek. Tegelijkertijd zal toestemming worden verkregen voor de verwerking van persoonsgegevens in verband met de huidige Italiaanse privacywetgeving. Toestemming moet worden verkregen en bewaard door de chirurg die artrose uitvoert. Ten slotte zal de toestemming van de patiënt worden verkregen om, opnieuw anoniem, gecontacteerd te worden door de verwijzende arts samen met onafhankelijke onderzoekers voor een telefonische opvolging op afstand. De originele toestemmingsformulieren met de persoonlijke gegevens van de patiënt en de toegekende identificatiecode mogen om privacyredenen alleen door de verwijzende arts worden bewaard. De patiënt krijgt een kopie van de toestemmingen met daarin zijn/haar studie-identificatiecode waarmee uiteindelijk anoniem telefonisch contact met hem zal worden opgenomen. de patiënt ontvangt ook een informatieformulier met de doelstellingen en kenmerken van het onderzoek.

4.4) Gegevensverzameling

Voor de gerekruteerde patiënten moeten alle vereiste gegevens (preoperatief, postoperatief, follow-up) in het gegevensverzamelingsformulier (CRF) worden ingevoerd samen met de patiëntcode:

• algemeen: leeftijd, geslacht, rookgewoonte, eerdere diagnose van osteoporose
• chirurgische gegevens: type operatie uitgevoerd, type artrodese uitgevoerd, datum van operatie, gebruikt kooimateriaal, gebruikte kooilordosegraden, intraoperatieve bijwerkingen
• klinische gegevens: diagnose (type degeneratieve ziekte), duur van de symptomen, aanwezigheid van claudicatio of radiculaire pijn, aanwezigheid van L5-sacralisatie L5, ODI-score, SF-12 PCS, SF-12 MCS, dagen postoperatieve ziekenhuisopname. De ODI-score (Oswestry Disability Index) en de SF-12-vragenlijst (algemene gezondheidsstatus) worden gebruikt voor klinische en resultaatevaluatie.
• radiologische gegevens: algehele lumbale lordose, segmentale lordose van alle lumbale niveaus, bekkenincidentie, bekkenkanteling, sacrale helling. De waarden worden berekend volgens de door Duval-Beaupère meegedeelde criteria. Uit deze gegevens wordt vervolgens de theoretische bekkenkanteling berekend met verwijzing naar de formule van Vialle (PT = PI x 0,37 - 7), bekkendeltakanteling (PT - theoretische PT), PI-LL mismatch (uitgedrukt op de berekende ideale lordose zoals PI + 10°) L4-S1 lordose/LL lordose (percentage). De verticale sagittale as (SVA C7-S1) wordt in deze studie niet in aanmerking genomen in verband met de noodzaak om teleradiografie van de gehele wervelkolom te verkrijgen, een niet-routinematig en normaal gesproken niet vereist onderzoek.

Alle afbeeldingen moeten anoniem worden gecentraliseerd voor metingen en gecodeerd zoals hieronder vermeld. (4.5). Alle radiologische data, gemeten als hoeken of afgeleide getallen, worden berekend door onafhankelijke datamanagers die worden geworven in de vorm van vrijwilligers onder medisch specialisten of fellows (zie Studiecommissie). De berekening van de hoekwaarden gebeurt door drie opeenvolgende metingen uit te voeren op hetzelfde radiologische beeld door 3 onafhankelijke onderzoekers die niet betrokken zijn bij de chirurgische behandeling. Naberekening van het gemiddelde van de 9 verkregen waarden. De berekening van bekkenhoeken en -parameters kan worden gedaan met de gratis SurgimapÒ-software die is ontwikkeld door een groep wervelchirurgen en ingenieurs ter ondersteuning van anatomische evaluatie en chirurgische planning (Nemaris Inc.TM innovation, New York, NY, VS). De software kan gratis worden gedownload van de website www.surgimap.com waar al het beleid en de gebruiksvoorwaarden zichtbaar zijn.

4.5) Privacybescherming

Om de privacy van de patiënt te waarborgen, worden de gegevens volledig anoniem verzonden. Patiënten worden dus geïdentificeerd door een code die bestaat uit de referentie van de onderzoeker en een oplopend nummer (bijv. FIRENZE001, SIENA002, BERGAMO003 enz.). De identificatiecode zal worden toegekend aan de individuele onderzoeker op het moment van deelname aan het onderzoek en zal worden vermeld in de intentieverklaring. De lijst met onderzoekerscodes is weergegeven in hoofdstuk 1.2 van dit document. Evenzo zal de overdracht van radiologische beelden worden uitgevoerd via privébeelden van de gegevens van de patiënt in jpg- of dcm-formaat. De bestanden krijgen een naam die bestaat uit de code van de patiënt gevolgd door het type onderzoek (bijv. FIRENZE001RXpre).

4.6) Opvolging

Alle aangeworven patiënten zullen moeten worden opgevolgd, tenzij de patiënt uitdrukkelijk zijn toestemming intrekt, gedurende de volledige duur van de oorspronkelijk geplande studie van 5 jaar. De vervolgevaluaties moeten de verwerving omvatten van alle klinische gegevens die zijn aangegeven in het gegevensverzamelingsformulier (CRF-FU), inclusief ODI- en SF-12-evaluatievragenlijsten (resultaten te rapporteren in de CRF-FU). Deze gegevens samen met de patiëntcode zijn: maanden follow-up, klinische uitkomsten, aanwezigheid van radiculaire pijn, aanwezigheid van claudicatio, aanwezigheid van neurologische uitval, ODI, SF-12 MCS, SF-12 PCS, technische fouten, complicaties, hardware falen, noodzaak tot heroperatie, optreden van junctionele pathologie, tijd tussen interventie en junctionele pathologie.

De follow-up omvat postoperatieve klinische evaluatie 3 maanden na de operatie, 1 jaar en tot 5 jaar per jaar. Elke aanvullende evaluatie wordt alleen bepaald door klinische behoeften en moet worden toegevoegd aan de follow-up met het bijbehorende tijdstip van optreden. Follow-up is de verantwoordelijkheid van één onderzoeker. Een telefonische beoordeling kan worden uitgevoerd bij patiënten die niet beschikbaar zijn voor poliklinische beoordelingen of die niet kunnen worden bereikt door ODI en SF-12 per interview in te vullen.

De follow-up moet ook de verwerving van een staande röntgenfoto van de lumbale wervelkolom omvatten (methoden aangegeven in punt 4.1, 4.4) na 3 maanden en 12 maanden, zoals normaal wordt aanbevolen door goede klinische praktijken. Volgens de literatuur treden implantaatzetting en kooiverzakking vooral op in de eerste 12 maanden (39,40). Verdere of daaropvolgende radiologische onderzoeken zullen uiteindelijk en uitsluitend worden uitgevoerd voor klinische behoeften (aanhoudende symptomen, klinische verslechtering)

4.7) Statistische analyse

Kwantitatieve variabelen worden uitgedrukt met behulp van gemiddelden en standaarddeviaties (medianen en kwartielen indien van toepassing). Kwalitatieve gegevens worden uitgedrukt als een ruw getal en een percentage van de bevolking. Vergelijking van verhoudingen werd uitgevoerd met Chi-kwadraat-test voor categorische variabelen. Continue variabelen zullen worden vergeleken met behulp van de Student t-Test en ANOVA (of niet-parametrische analoog). De correlatie tussen numerieke variabelen wordt geëvalueerd door middel van Pearson's correlatiecoëfficiënt en relatieve test (of vergelijkbare Spearman-coëfficiënt en test, indien van toepassing). Alle lineaire of niet-lineaire logistische regressies zullen worden geëvalueerd op de relatie tussen lumbale of segmentale lordose, bekkenparameters en klinische gegevens. Tijdens de gegevensevaluatie kunnen verdere statistische analyses worden geëvalueerd. Afhankelijk van de resultaten van de beschreven analyses, kan het aangewezen zijn om modellen met gemengde effecten op te zetten om de longitudinale trend van de onderzoeksparameters te evalueren. De mogelijke implementatie van niet-parametrische modellen van gesuperviseerd machinaal leren (bijv. random forest, SVM) zal worden geëvalueerd om de werkelijke voorspellende kracht van de variabelen in kwestie met betrekking tot de klinische evaluatie te verifiëren. Statistische significantie werd gedefinieerd met een p-waarde < 0,05.

Vanwege de aard van het multicentrische onderzoek en de grote steekproefomvang is het de bedoeling een interactief rapport (dashboard) te maken voor het bekijken van de verkregen statistische resultaten.

5) METHODE VAN IDENTIFICATIE VAN DEELNEMENDE CHIRURGEN

De deelnemers werden geïdentificeerd in de Italiaanse context onder orthopedisten of neurochirurgen met bewezen ervaring op het gebied van wervelchirurgie op directe uitnodiging van een van de leden van de stuurgroep.

Chirurgen die ervoor hebben gekozen om aan het onderzoek deel te nemen, moeten een intentieverklaring ondertekenen om de vereiste inzet en de rol van de onderzoeker te onderstrepen. Elke deelnemende onderzoeker moet goedkeuring krijgen van zijn relevante ethische commissie.

6) WIJZE VAN AANWERVING VAN PATIËNTEN

Onderzoekers zullen patiënten rekruteren in het kader van hun reguliere klinische en chirurgische activiteiten. Werving moet prospectief zijn en de patiënt moet vóór de operatie worden ingeschreven om selectiebias met betrekking tot het klinische resultaat te voorkomen. Elke deelnemende chirurg zal verplicht zijn om minimaal 20 complete en evalueerbare patiënten te rekruteren om deel te nemen aan de onderzoekers, terwijl het aantal ingeschreven patiënten niet meer dan 60 gevallen mag bedragen voor een enkele chirurg. Deze limieten zijn bedoeld om de bijdrage van individuele onderzoekers te homogeniseren en binnen de ingeschreven populatie buitensporige onevenwichtigheden en discrepanties met betrekking tot de bijdrage van individuele chirurgen te vermijden. Zodra de geprogrammeerde steekproefomvang is bereikt, wordt de rekrutering afgesloten, terwijl de zorgvuldige follow-up moet worden voortgezet totdat de studie is afgesloten (duur 5 jaar).

7) ETHISCHE OVERWEGINGEN

De studie is observationeel en niet gesponsord en brengt geen verandering met zich mee in het diagnostische, therapeutische en follow-uptraject van de betrokken patiënten. De studie vertegenwoordigt alleen een analyse en vergelijking van gegevens die zijn verkregen uit normale klinische en chirurgische activiteiten. Er zijn geen bijkomende radiologische blootstellingen voorzien ten opzichte van de normaal geplande vervolgtrajecten. Er worden geen andere aanvullende diagnostische onderzoeken gevraagd. Verder wordt er niet geëxperimenteerd met chirurgische materialen of technieken. De studie garandeert de verzending en verzameling van gegevens in een volledig anonieme vorm. Er zijn geen belangenconflicten voor een van de leden van de raad van bestuur. Er zijn dus geen problemen van ethische aard.

8) STUDIEBEGELEIDING EN -BEGELEIDING

De supervisie van de studie voorziet in de verificatie van de volledigheid van het patiëntendossier, de geschiktheid van de röntgenfoto's voor het doel van de studie evenals de correcte anonimisering van de beelden, de correcte aanwezigheid van follow-ups. Willekeurige evaluatie van de nauwkeurigheid van de metingen. Evaluatie van correcte procedures voor gegevensanalyse. Deelname aan en begeleiding bij de resultaatanalyse. De begeleiding wordt uitgevoerd door onafhankelijke personen die geen deel uitmaken van de studiecommissie en geen onderzoekers van het onderzoek zijn.

Een telefonische evaluatie zal anoniem worden uitgevoerd op een steekproef van ingeschreven patiënten die representatief zijn voor alle onderzoekers om de juistheid en waarheidsgetrouwheid van de ingevoerde gegevens te verifiëren.