Registry for Evaluation of Lumbal Arthrodesis Sagittal alignmEnt (RELAPSE)

HINTERGRUND UND STUDIE RATIONAL

Degenerative Pathologien der Lendenwirbelsäule sind sehr häufig und betreffen etwa 5,7 % der europäischen Bevölkerung. Die Arthrodese ist eine häufig angewandte chirurgische Behandlung mit unterschiedlichen technischen Optionen, die jedes Jahr in Italien (trovare riferimento bibliografico) für 30.000 Eingriffe und in den Vereinigten Staaten für über 450.000 Eingriffe durchgeführt wird. Die lumbale Wirbelarthrodese bei degenerativen Erkrankungen bleibt jedoch immer noch durch klinische Probleme mit signifikantem Auftreten negativer Ergebnisse belastet, die in fehlender klinischer Besserung, spätem Rückfall der Symptome oder sogar klinischer Verschlechterung bestehen. Die evidenzbasierte Medizin zu diesen Themen ist noch unzureichend und geht in der Regel nicht über die Evidenzklasse B hinaus.

Die verfügbaren Leitlinien basieren hauptsächlich auf Level-II-Studien und bieten nur Empfehlungen, die Praktiker bei der klinischen Tätigkeit unterstützen können. Somit bleibt die chirurgische Behandlung von lumbalen degenerativen Erkrankungen immer noch äußerst heterogen, auch wenn man die Anzahl der technischen Optionen berücksichtigt, die für die einzelne Pathologie verfügbar sind. Fehlende Behandlungsstandards führen zu Behandlungsstrategien, die auf institutionellen, abteilungsbezogenen oder persönlichen Erfahrungen basieren und auf widersprüchlichen wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren. Die Einführung in die klinische Praxis der Beurteilung des sagittalen Gleichgewichts, der Beurteilung der Bedeutung von Beckenparametern und der spino-pelvinen Fehlanpassung hat auch ein neues Beurteilungskriterium für degenerative Pathologien der Lendenwirbelsäule und für das Ergebnis einer kurzen lumbalen Arthrodeseoperation geboten. Die Wiederherstellung der sagittalen Ausrichtung und des Missverhältnisses zwischen Beckenindex (PI) und Lendenlordose (LL) ist eng mit einem besseren Ergebnis bei Wirbelsäulendeformitäten verbunden, während es immer noch an konsistenten Beweisen für die Kurzsegmentarthrodese bei degenerativen Pathologien der Lendenwirbelsäule mangelt.

In den letzten 10 Jahren wurde in einer zunehmenden Anzahl von Artikeln über Zusammenhänge zwischen dem Vorhandensein von PI-LL-Misspaarung, Lendenlordose, Beckenschiefstand und dem Ergebnis einer Lendenarthrodese bei degenerativer Lendenerkrankung oder dem Auftreten einer Erkrankung benachbarter Segmente (ASD) berichtet. Eine kürzlich durchgeführte systematische Metaanalyse hob eine starke Beziehung zwischen LBP und reduzierter lumbaler lordotischer Kurve hervor, insbesondere wenn Patienten mit gleichaltrigen gesunden Kontrollen analysiert wurden. Im Jahr 2000 analysierten Lazennec et al. erstmals die Beziehung zwischen radiologischen Parametern und Postfusionsschmerz, wobei die Aufmerksamkeit auf die vertikale Position des Kreuzbeins gerichtet wurde. Patienten mit anhaltenden Schmerzen nach der Arthrodese zeigten sowohl eine reduzierte SS als auch eine erhöhte PT, wobei die PT fast das Doppelte des Normalwerts erreichte. Die Autoren postulierten, dass „das Erreichen einer starken Fusion nicht das einzige Ziel sein sollte. Die richtige Position der verschmolzenen Wirbel ist auch von größter Bedeutung, um die Muskelarbeit während der Aufrechterhaltung der Körperhaltung zu minimieren". Ein erhöhter LL und SL war mit einem besseren Ergebnis (VAS, ODI) nach unilateraler instrumentierter TLIF bei einer einstufigen lumbalen degenerativen Erkrankung und nach 1-Level- oder 2-Level-PLIF für 2-Level- (L3-L4 und L4-L5) degenerative Spondylolisthesis assoziiert. Hioki et al. beschrieben eine positive lineare Korrelation zwischen der Erhöhung des lordotischen Winkels und der Verbesserung des JOA-Scores bei der endgültigen Ergebnisbewertung nach zweistufigem PLIF.

Darüber hinaus war eine Verringerung der Beckenneigung mit einem besseren Ergebnis nach einer PLIF-Operation für Spondylolisthese sowie einer Erhöhung der Sakralneigung auf mehr als 30° nach einer Single-Level-TLIF verbunden. Die Übersicht von Le Huec et al. schlugen vor, dass die Erhöhung der PT nach der Operation mit erheblichen Schmerzen im unteren Rücken verbunden ist, während die Wiederherstellung einer normalen PT zu einem guten klinischen Ergebnis führt. Die Studie von Aoki et al. war die erste, die den Einfluss von PI-LL-Mismatch auf postoperative Restsymptome nach 1- oder 2-Level-TLIF untersuchte. Ein größeres PI-LL-Mismatch war nach 1 Jahr Follow-up signifikant mit VAS für LBP, Beinschmerzen und Beintaubheit, aber nicht mit postoperativer Behinderung (ODI) assoziiert. Eine detaillierte VAS-Analyse unterstreicht die Assoziation von Mismatch mit anhaltenden Schmerzen im unteren Rücken, aber nicht mit LBP beim Sitzen oder in Bewegung. Schlechtere ODI-Scores waren nach 2 Jahren Follow-up mit PI-LL-Mismatch nach vierstufiger lumbaler Fusionsoperation (L2-S1) verbunden; Darüber hinaus wurde bei Patienten mit lumbaler degenerativer Skoliose, die mit Kurzsegmentfusion (1, 2 oder 3 Level TLIF) behandelt wurden, eine signifikante Korrelation zwischen PI-LL-Missverhältnis und Verbesserung sowohl des JOA-Scores als auch des VAS für LBP nach 2 Jahren beschrieben betroffenen Ebenen. Radovanovic et al. berichteten von einem besseren patientenberichteten Ergebnis bei Patienten mit einer SVA von weniger als 50 mm. Patienten mit einem SVA ≥ 50 mm zeigten eine reduzierte Lendenlordose mit erhöhtem Mismatch und hatten einen schlechteren SF-36 PCS und Oswestry Disability Index (ODI; p = 0,043) sowie mehr Rückenschmerzen.

Eine bessere Verbesserung der PI-LL-Fehlanpassung mit reduziertem PT und höherem LL wurde bei Patienten ohne verbleibende Rückenschmerzen nach dem OLIF-Eingriff festgestellt, und in ähnlicher Weise wurde eine signifikante lineare Assoziation mit dem Oswestry Disability Index für die unabhängigen Variablen LL-, Delta-LL- und PI-LL-Status nach OLIF berichtet für degenerative Bandscheibenerkrankungen.

Ein Cutoff-Wert von 27,5° für präoperatives PI-LL-Mismatch wird als negativer Faktor für das Ergebnis von Patienten berichtet, die sich einer zweiten PLIF-Operation wegen ASD unterzogen haben, und als prädisponierender Faktor für die Notwendigkeit einer anschließenden langen Korrekturoperation.

Schließlich war auch eine sagittale Fehlausrichtung mit einer PI-LL-Fehlanpassung von mehr als 10° mit dem Auftreten einer Pseudarthrose verbunden.

Im Gegensatz dazu berichteten HSU et al. über keine Korrelation zwischen LL oder LL-Wiederherstellungsverhältnis und dem Ergebnis von Patienten, die sich einer PLIF wegen degenerativer Spondylolisthese unterzogen, während JIA et al. TLIF für lumbale Stenose (25). Eine Vergleichsstudie zwischen ALIF und PLIF zeigte ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen LL und dem Outcome des Patienten. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2017 von Rhee et al. Wählen Sie nur 4 Artikel für die endgültige statistische Analyse aus und weisen Sie auf den Mangel an fundierten Studien zu diesem Thema hin. Keine statistisch signifikante Verbesserung sowohl des ODI als auch des VAS war mit der Wiederherstellung der segmentalen Lordose verbunden. Die Korrektur der Fehlstellung scheint also keine klinischen Verbesserungen für die lumbale Kurzarthrodese zu bringen.

Eine kürzlich durchgeführte große retrospektive Studie zeigt, dass die Patientenergebnisse bei einer kurzsegmentigen lumbalen Fusion bei degenerativer lumbaler Erkrankung bei Patienten mit und ohne postoperatives PI-LL-Mismatch nach 1 Jahr Follow-up gleichwertig sind. Es wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen in den präoperativen, postoperativen oder Delta-Outcome-Scores (PCS-12, ODI, VAS Rücken, VAS Bein) festgestellt. PI-LL-Mismatch erwies sich in der multivariaten Analyse nicht als unabhängiger Prädiktor für das vom Patienten berichtete Ergebnis (P > 0,05). Diese Studie legt nahe, dass eine begrenzte Operation, die sich an fokale neurologische Erkrankungen richtet, gleichwertige Ergebnisse wie eine korrigierende Operation hat.

Adjacent segment degeneration (ASD) nach lumbaler Arthrodese, sowohl klinisch als auch radiologisch, ist ein bekanntes Problem. Viele Studien in der Literatur befassen sich mit diesem Thema und mehrere Aspekte wurden als Ursachen oder Risikofaktoren analysiert. Eine prospektive Studie von Ekman zeigt, dass die Fusion das Auftreten einer degenerativen Diskopathie auf der angrenzenden Ebene im Vergleich zum natürlichen Verlauf beschleunigt. Die gemeldete Inzidenz liegt zwischen 2,62 und 84 % mit einer Prävalenz auf proximaler Ebene und die wichtigsten assoziierten Faktoren waren Alter, Body-Mass-Index (BMI), frühere degenerative Bandscheiben- oder Facettenerkrankung, Art der Pathologie, Multilevel-Fusio, männlich , intraoperativer Verletzung des oberen Facettengelenks, Laminektomie, sagittal orientiertem Facettengelenkswinkel, PLIF und progressiver fettiger Degeneration des Musculus multifidus. Im Jahr 2001 berichteten Kumar et al. erstmals über eine signifikante Assoziation von ASD und der sagittalen Lotlinie von C7. Ein vertikales Kreuzbein war auch bei normaler C7-Lotlinie stark mit ASD assoziiert. Die Sakralneigung wurde als wichtiger Aspekt der sagittalen Ausrichtung als Ausdruck des Kompensationsmechanismus angesehen. Mehrere Autoren berichteten über eine Korrelation zwischen ASD und reduzierter Lendenlordose als einen wesentlichen unabhängigen Faktor oder in Verbindung mit anderen Faktoren. Auch eine verringerte postoperative Segmentlordose war mit dem Auftreten von ASD verbunden. Soh et al. und Bae et al. vorgeschlagen, dass der wichtigste Faktor für die Prävention von ASD die Wiederherstellung der Segmentlordose ist. Kim KH et al. beschrieben den Zusammenhang zwischen reduziertem segmentalem lordotischem Winkel und symptomatischer ASD bei isolierter L4-L5-Spondylolisthese, die mit interkorporeller Fusion und Pedikelverschraubung behandelt wurde. Wiederum wurde das prä-postoperative Delta der segmentalen Lordose als ein Hauptrisikofaktor für ASD, insbesondere mit frühem Einsetzen, berichtet (50, 76).

Die Beziehung zwischen Beckenparametern und ASD wurde ebenfalls untersucht. Nakashimaet al. identifizierten ein hohes Maß an Inzidenz im Becken als Risikofaktor für früh einsetzende radiologische ASD, wahrscheinlich in Bezug auf die verringerte Wahrscheinlichkeit, nach der Operation eine angemessene Lordose zu erreichen. Dieser Zusammenhang wurde auch durch eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse bestätigt.

Einige Autoren fanden eine signifikante Verringerung des Sakralneigungswinkels bei Patienten mit Auftreten von ASD und ähnlich berichteten Di Martino et al. bei ASD-Patienten von signifikant niedrigeren SS- und daraus resultierenden höheren PT-Werten im Zusammenhang mit Beckenretroversion und Hyperlordose-Kompensationsmechanismus. In dieser Studie definierten die Autoren einen SS-Wert unter 39° oder einen PT über 21° als einen starken Risikofaktor für das Auftreten einer symptomatischen ASD (relatives Risiko 1,73 für SS und 3,663 für PT). Eine andere Studie bestätigte, dass ein PT von mehr als 24,1 ° nach lumbalem TLIF als prädiktiv für ASS angesehen werden kann (77). Auch die präoperative PT mit 22,5° Cutoff war stark mit ASS assoziiert (Risiko 5,1 größer).

Eine Metaanalyse von Phan et. Es wurde über eine erhöhte PI-LL-Fehlanpassung berichtet, die in engem Zusammenhang mit der Entwicklung einer symptomatischen ASD oder einer radiologischen ASD steht. Eine PI-LL-Fehlanpassung von mehr als 15° wurde als signifikanter unabhängiger Risikofaktor für röntgenologisches ASD auch bei Patienten mit spondylolytischer Spondylolisthesis L5-S1 identifiziert, die mit Single-Level-PLIF behandelt wurden.

Darüber hinaus berichteten Wang et al. über eine starke Assoziation zwischen symptomatischer ASD nach lumbaler Fusion und größerer PI-LL-Fehlanpassung, identifizierten jedoch unterschiedliche Grenzwerte für PI-LL-Fehlanpassung bei Patienten unter 60 Jahren (PI-LL > 10 °) und älteren Patienten (PI-LL > 20 °). ) um statistische Signifikanz zu erreichen. Die Autoren gehen davon aus, dass die ideale Korrektur der LL mit zunehmendem Alter variieren kann. Rothenfluh et al. berichteten über ein 10-mal höheres Risiko für das Auftreten von ASS bei Patienten mit erhöhtem PI-LL-Mismatch (> 10°). Patienten mit ASD haben einen höheren PI, einen höheren PT und eine niedrigere Lendenlordose. Die Autoren schlussfolgern, dass Patienten, die eine Fusionsoperation ohne Behandlung von intrinsischer Deformität und PI-LL-Fehlanpassung durchführen, ein erhöhtes Risiko für ASS aufweisen.

Schließlich war der lumbale Verteilungsindex (LDI = L4-S1-Lordose/lumbale Lordose x 100) stark mit dem Auftreten von ASD assoziiert: Patienten mit reduzierter distaler L4-S1-Lordose und daraus folgendem niedrigem LDI weisen ein höheres Risiko auf, ASD zu entwickeln (36). Kim et al. berichteten über ein häufiges Auftreten von ASD bei Patienten mit einem LDI von weniger als 50 %, auch wenn PI-LL zufriedenstellend auf weniger als 10° korrigiert wurde. Der Erhalt eines geeigneten postoperativen LDI in L4-S1 kann eine entscheidende Rolle bei der Prävention von ASS spielen.

Sowohl in der klinischen Analyse als auch in der mechanistischen Simulationsumgebung wurden die erhöhte Belastung und die biomechanischen Scherkräfte auf fusionsnaher Ebene für Patienten mit PI-LL-Mismatch postuliert und diskutiert. Diese experimentellen Daten bieten ein weiteres Element bei der Bewertung des Zusammenhangs zwischen dem Auftreten von ASD und einer sagittalen Fehlstellung.

Im Gegenteil, einige Autoren haben das Fehlen einer Beziehung zwischen ASD und sagittaler Ausrichtung hervorgehoben. Anandjiwala et al. berichteten, dass LL kein Risikofaktor für das Auftreten von ASD ist, während Chen et al. keine Unterschiede in der Lendenlordose zwischen Patienten mit ASD und solchen ohne ASD berichteten. Masevin et al., die die Risikofaktoren für ASD analysierten, berichteten über das Fehlen einer Rolle des sagittalen Gleichgewichts bei kurzen Fixierungen, für die der einzige Risikofaktor präoperative degenerative Veränderungen sind. Eine Metaanalyse von Wang et al., basierend auf 19 Artikeln, zeigte, dass postoperative PT und SS nicht mit dem Auftreten von ASD assoziiert sind. Multivariate Analysen zeigten, dass die Segmentdistraktion der bedeutendste Risikofaktor nach L4-L5-PLIF oder nur Multilevel-Operationen in Verbindung mit hochfrequenten Reoperationen war. Schließlich berücksichtigt eine kürzlich durchgeführte Studie zu den prognostischen Faktoren von ASD nach L4-L5-Fusion die sagittale Ausrichtung überhaupt nicht, was darauf hindeutet, dass diese Aspekte von vielen Chirurgen immer noch unterschätzt werden.

Die Analyse dieser Literaturdaten zeigt spärliche und unterschiedliche Beweise und unterstreicht, wie Klärung und größeres Verständnis für dieses Argument noch erforderlich sind, was die Notwendigkeit methodisch korrekter und hochrangiger Studien hervorruft. Tatsächlich sind die meisten Arbeiten in der Literatur retrospektiv, im Allgemeinen monozentrisch, basieren auf kleinen Populationen und behandeln oft teilweise das Thema Evaluation. Sicherlich bleibt die Erstellung von Standards auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse für die degenerative Pathologie der Lendenwirbelsäule sehr schwierig. Die prospektive, einheitliche und methodisch korrekte Auswertung von Daten, die an einer ausreichend großen Population erhoben wurden, könnte es jedoch ermöglichen, einige Assoziationen hervorzuheben und zu unterstreichen. Diese prospektive und multizentrische Studie basiert auf der Möglichkeit, eine heterogene Population nach Pathologie und verschiedenen chirurgisch-technischen Optionen auf einige homogene klinische und anatomisch-radiologische Maßnahmen zu vergleichen. Die Datenanalyse wird zum Verständnis des Werts beitragen, den globale lumbale und segmentale Lordose, Verteilung der Lordose, Beckenneigung und PI-LL-Fehlanpassung als unabhängige Faktoren für das klinische Ergebnis bei lumbaler degenerativer Pathologie und für das Auftreten von Erkrankungen benachbarter Segmente haben können . Folglich wird es zumindest einige rationale Aspekte der Lumbalarthrodese fokussieren und verbessern, wie insbesondere die Notwendigkeit, chirurgische Strategien anzuwenden, die darauf abzielen, die segmentale Lordose wiederherzustellen und das sagittale Profil zu korrigieren. Nach mehrjähriger Nachbeobachtung wird die Studie schließlich auch Aufschluss über die Langzeitentwicklung und insbesondere über das Auftreten symptomatischer Degeneration benachbarter Ebenen geben.

STUDIENDESIGN

3.1) Art des Studiums

RELApSE ist eine reine Beobachtungsstudie. Es sind keine Eingriffe in den diagnostisch-therapeutischen Weg des Patienten oder in die technischen Behandlungsoptionen des einzelnen an der Datenerhebung teilnehmenden Chirurgen vorgesehen. Darüber hinaus ist keine Form des Experimentierens mit Techniken oder Materialien vorgesehen. Die Datenerhebung erfolgt prospektiv im Rahmen der normalen klinischen Tätigkeit. Die Studie ist nicht gesponsert.

Ziel der Studie ist es, die Beziehungen zwischen radiologischen Daten und den von den Patienten berichteten Ergebnissen zu bewerten. Die Studienmethode besteht darin, die Population hinsichtlich einiger Daten (und des damit verbundenen prä-postoperativen Deltas) vergleichbar und homogen zu machen. Ausgehend von einer sehr heterogenen Population in Bezug auf klinische Zustände, Pathologie und chirurgische Behandlungsoptionen soll die Studienmethode die Population homogenisieren Einige Daten, die bei allen Patienten verfügbar sind, können unabhängig analysiert werden. Diese Daten sind: Beckenparameter (Beckeninzidenz, Beckenneigung, Sakralneigung), segmentale Lendenlordose (LS), globale Lendenlordose (LL), PI-LL-Mismatch und L4-S1/LL-Lordoseverhältnis; klinische Ergebnisse basierend auf ausgefüllten Fragebögen (Oswestry Disability Index, Short Form-12) und Gesamtergebnisbewertung an der FU (6-Punkte-Skala: ausgezeichnet (vollständige Beseitigung der Symptome), gut (gute klinische Verbesserung, geringfügige Symptome), angemessen (Verbesserung im Vergleich zur präoperativen aber immer noch mit relevanten Symptomen), unverändert (Symptome ähnlich wie präoperativ), negativ (Verschlechterung der Symptome im Vergleich zu präoperativ); stark verschlechtert (Verringerung der persönlichen Autonomie im Vergleich zu präoperativ aufgrund neurologischer Defizite); Auftreten einer symptomatischen Junktionspathologie (ja / nein ), Notwendigkeit einer chirurgischen Revision der operierten Ebene (ja / nein) oder der angrenzenden Ebene (ja / nein).

3.2) Endpunkte der Studie

Primärer Endpunkt: Analyse der Beziehung zwischen klinischen Ergebnissen (ODI, SF-12, globales Ergebnis) und Beckenparametern, gesamte lumbale / segmentale postoperative Lordose / Verhältnis L4-S1-gesamte lumbale Lordose (Delta prä-postoperativ-Follow-up -Werte) in der Hypothese, dass das Fortbestehen einer erhöhten PI-LL-Fehlanpassung, einer verringerten LL oder veränderter Beckenparameter (Beckenneigung) unabhängige negative prognostische Faktoren für das von den Patienten berichtete Ergebnis, das Auftreten einer symptomatischen Verbindungspathologie und die Notwendigkeit einer chirurgischen Revision darstellen können.

Sekundäre Endpunkte: 1) Vergleich zwischen verschiedenen Techniken der interkorporellen Fusion (anteriore lumbale interbody Fusion (ALIF) vs. posteriore lumbale interbody Fusion (PLIF) vs. transforaminale lumbale interbody Fusion (TLIF) vs. extreme laterale lumbale interbody Fusion (XLIF)) in Bezug auf zunehmende segmentale Lordose; 2) Vergleich zwischen verschiedenen Interbody-Fusion-Techniken (ALIF vs. PLIF vs. TLIF vs. XLIF) im Hinblick auf die Änderung der globalen Lendenlordose, der spino-pelvinen Parameter und der PI-LL-Fehlanpassung; 3) Langzeitbewertung der Lendenlordosestabilität in Bezug auf das Auftreten von Senkungen oder Pedikelschraubenversagen.

3.3) Stichprobengröße und statistische Überlegungen

Die Stichprobengröße wird in Bezug auf das primäre Ziel bewertet. Wir nehmen an, dass wir die Variation der klinischen Parameter vor und nach der Intervention (ODI, SF-12: MCS, PCS, globales Ergebnis) zwischen den Gruppen vergleichen möchten, die schließlich durch das Vorhandensein / Nichtvorhandensein einer LL-PI-Nichtübereinstimmung identifiziert wurden. Bei der Hypothese von keinem Unterschied kann auf die für die Berechnung erforderlichen Daten verwiesen werden, wie sie von Divi et al. (Ref.) berichtet wurden. In Bezug auf MCS-12 gibt die Studie ein Delta von 4,1 bei Probanden ohne Mismatch und gleich 4,1 bei Probanden mit Mismatch an, folglich wird kein Unterschied erwartet und dieser Parameter wird nicht in die Berechnung der Stichprobengröße einbezogen. In Bezug auf ODI berichtet die Studie über ein Delta von -22,8 bei Probanden ohne Mismatch und von -20,9 bei Probanden mit Mismatch (hypothesen sd gleich 5). Für PCS-12 meldet die Studie ein Delta von 9 bei Probanden ohne Mismatch und von 10 bei Probanden mit Mismatch (hypothesen sd gleich 2). Bei einer Signifikanz von 0,05, einer Teststärke von 0,95 und unter der Annahme, die beiden Stichproben mit einem zweiseitigen t-Test zu vergleichen, ist eine Mindeststichprobengröße von 362 Probanden erforderlich. Da die Studie multizentrisch ist, wird die Rekrutierung von insgesamt 500 Patienten als erschöpfendes Ziel angesehen. Die Auswertung der sekundären Endpunkte, die nicht zwingend erforderlich ist, wird an derselben Bevölkerungsstichprobe durchgeführt.

4) VERFAHREN

4.1) Einschlusskriterien

Alle Patienten mit den folgenden Voraussetzungen können in die Beobachtungsstudie aufgenommen werden

1. sich einer instrumentierten Lumbalarthrodese-Operation auf 1, 2 oder 3 Ebenen unterziehen.
2. Alter zwischen 18 und 75 Jahren.
3. Zustimmung zur Aufnahme in die Studie mit Abonnement einer Einverständniserklärung, verfügbar für 5 Jahre Nachbeobachtung, einschließlich Telefoninterviews.
4. Verfügbarkeit einer adäquaten präoperativen radiologischen Dokumentation: CT oder MRT der Lendenwirbelsäule; Lendenwirbelsäulen-Röntgen im Stehen in neutraler Position, bei der die Beckenparameter (Beckenanstellung, Beckenkippung) und alle Lendensegmente korrekt beurteilt werden können
5. Verfügbarkeit angemessener und umfassender klinischer Informationen, einschließlich des Vorhandenseins von präoperativem ODI (Oswestry Disability Index) und SF-12.
6. Verfügbarkeit angemessener Informationen über Operationen
7. Verfügbarkeit der postoperativen radiologischen Dokumentation: Lendenwirbelsäulen-Röntgen mit den gleichen Anforderungen wie Punkt 4, durchgeführt in der postoperativen Phase und bei der Nachsorge nach 1 Jahr.
8. Verfügbarkeit angemessener und umfassender klinischer Informationen, einschließlich ODI-Score (Oswestry Disability Index) und SF-12-Fragebogen bei der Nachsorge. Die Mindestnachbeobachtungszeit für jeden eingeschlossenen Patienten muss 12 Monate betragen, um insgesamt 5 Jahre fortgesetzt zu werden.

4.2) Ausschluss- oder Rücktrittskriterien

Patienten, die zwar bereits eingeschrieben sind, aber die Einschlusskriterien nicht erfüllen, werden ausgeschlossen. Patienten, die unabhängig vom Alter aufgrund von Begleiterkrankungen eine Lebenserwartung von weniger als 5 Jahren haben, müssen von der Studie ausgeschlossen werden. Ausgeschlossen werden auch Patienten, die aus verschiedenen Gründen ihre Einwilligung zum Studieneinschluss schriftlich widerrufen müssen. Weitere Ausschlusskriterien gibt es nicht.

4.3) Einverständniserklärung

Der Patient wird gebeten, in verschlüsselter und anonymer Form seine informierte Zustimmung zur Annahme des Studieneinschlusses auszudrücken. Gleichzeitig wird die Zustimmung zur Verarbeitung personenbezogener Daten in Bezug auf das geltende italienische Datenschutzgesetz eingeholt. Die Zustimmung des Chirurgen, der Artrhodesen durchführt, muss eingeholt und aufbewahrt werden. Schließlich wird die Zustimmung des Patienten eingeholt, dass der überweisende Arzt zusammen mit unabhängigen Untersuchern für eine ferngesteuerte telefonische Nachsorge ebenfalls anonym Kontakt aufnimmt. Die Original-Einverständniserklärungen mit den persönlichen Daten des Patienten und dem zugewiesenen Identifikationscode dürfen aus Datenschutzgründen nur vom überweisenden Arzt aufbewahrt werden. Der Patient erhält eine Kopie der Einwilligungen mit seinem Studienidentifikationscode, mit dem er schließlich telefonisch anonym kontaktiert wird. Der Patient erhält außerdem ein Informationsformular mit den Zielen und Merkmalen der Studie.

4.4) Datenerhebung

Für die rekrutierten Patienten müssen alle erforderlichen Daten (präoperativ, postoperativ, Nachsorge) im Datenerfassungsformular (CRF) zusammen mit dem Patientencode eingegeben werden:

• Allgemein: Alter, Geschlecht, Rauchgewohnheiten, frühere Osteoporose-Diagnose
• Operationsdaten: Art der durchgeführten Operation, Art der durchgeführten Arthrodese, Datum der Operation, verwendetes Cage-Material, verwendeter Cage-Lordosegrad, intraoperative unerwünschte Ereignisse
• klinische Daten: Diagnose (Art der degenerativen Erkrankung), Dauer der Symptome, Vorhandensein von Claudicatio oder radikulärem Schmerz, Vorhandensein von L5-Sakralisierung L5, ODI-Score, SF-12 PCS, SF-12 MCS, Tage des postoperativen Krankenhausaufenthalts. Der ODI-Score (Oswestry Disability Index) und der SF-12-Fragebogen (allgemeiner Gesundheitszustand) werden für die klinische Bewertung und die Ergebnisbewertung verwendet.
• radiologische Daten: gesamte Lendenlordose, segmentale Lordose aller Lendenwirbelsäulen, Beckeninzidenz, Beckenschiefstand, Sakralneigung. Die Werte werden nach den von Duval-Beaupère gemeldeten Kriterien berechnet. Aus diesen Daten wird anschließend die theoretische Beckenneigung unter Bezugnahme auf die Formel von Vialle (PT = PI x 0,37 - 7), die Becken-Deltaneigung (PT - theoretische PT), die PI-LL-Fehlanpassung (ausgedrückt auf der berechneten idealen Lordose wie PI + 10°) L4-S1-Lordose/LL-Lordose (Prozent). Die vertikale Sagittalachse (SVA C7-S1) wird in dieser Studie in Bezug auf die Notwendigkeit einer Teleradiographie der gesamten Wirbelsäule, einer nicht routinemäßigen und normalerweise nicht erforderlichen Untersuchung, nicht berücksichtigt.

Alle Bilder müssen für anonyme Messungen zentralisiert und wie unten angegeben codiert werden. (4.5). Alle radiologischen Daten, gemessen als Winkel oder abgeleitete Zahlen, werden von unabhängigen Datenmanagern berechnet, die in Form von Freiwilligen unter Fachärzten oder Fellows rekrutiert werden (siehe Studienausschuss). Die Berechnung der Winkelwerte erfolgt durch drei aufeinanderfolgende Messungen an demselben radiologischen Bild durch 3 unabhängige Untersucher, die nicht an der chirurgischen Behandlung beteiligt sind. Anschließende Mittelwertbildung aus den 9 erhaltenen Werten. Die Berechnung von Beckenwinkeln und -parametern kann mit der Freewere Surgimap® Software erfolgen, die von einer Gruppe von Wirbelchirurgen und Ingenieuren entwickelt wurde, um die anatomische Bewertung und chirurgische Planung zu unterstützen (Nemaris Inc.TM Innovation, New York, NY, USA). Die Software kann kostenlos von der Website www.surgimap.com heruntergeladen werden wo alle Richtlinien und Nutzungsbedingungen sichtbar sind.

4.5) Datenschutz

Um die Privatsphäre der Patienten zu gewährleisten, werden die Daten vollständig anonym übermittelt. Patienten werden daher durch einen Code identifiziert, der aus der Referenz des Prüfarztes und einer fortlaufenden Nummer besteht (z. FIRENZE001, SIENA002, BERGAMO003 usw.). Der Identifikationscode wird dem einzelnen Prüfer zum Zeitpunkt des Eintritts in die Studie zugeteilt und in der Absichtserklärung angegeben. Die Liste der Ermittlercodes ist in Kapitel 1.2 dieses Dokuments dargestellt. Ebenso erfolgt die Übertragung von radiologischen Bildern durch private Bilder der Patientendaten im jpg- oder dcm-Format. Die Dateien erhalten einen Namen, der sich aus dem Patientencode und dem Untersuchungstyp zusammensetzt (z. B. FIRENZE001RXpre).

4.6) Nachverfolgung

Alle rekrutierten Patienten müssen für die gesamte Dauer der ursprünglich auf 5 Jahre geplanten Studie nachbeobachtet werden, es sei denn, der Patient widerruft ausdrücklich seine Einwilligung. Die Nachuntersuchungen müssen die Erfassung aller im Datenerhebungsbogen (CRF-FU) angegebenen klinischen Daten beinhalten, einschließlich ODI- und SF-12-Bewertungsfragebögen (Ergebnisse sind im CRF-FU anzugeben). Diese Daten zusammen mit dem Patientencode sind: Monate der Nachsorge, klinische Ergebnisse, Vorhandensein von radikulären Schmerzen, Vorhandensein von Claudicatio, Vorhandensein von neurologischen Defiziten, ODI, SF-12 MCS, SF-12 PCS, technische Fehler, Komplikationen, Hardware Misserfolg, Notwendigkeit einer erneuten Operation, Auftreten einer junktionalen Pathologie, Interventionszeit der junktionalen Pathologie.

Die Nachsorge umfasst eine postoperative klinische Bewertung 3 Monate nach der Operation, 1 Jahr und bis zu 5 Jahre jährlich. Jede zusätzliche Bewertung wird nur durch klinische Erfordernisse bestimmt und muss der Nachsorge mit dem entsprechenden Zeitpunkt des Auftretens hinzugefügt werden. Die Nachsorge liegt in der Verantwortung des einzelnen Ermittlers. Eine telefonische Beurteilung kann bei Patienten durchgeführt werden, die für ambulante Beurteilungen nicht verfügbar sind oder die nicht durch Ausfüllen von ODI und SF-12 per Interview erreicht werden können.

Die Nachsorge muss auch die Anfertigung einer Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule im Stehen (in Punkt 4.1, 4.4 angegebene Methoden) nach 3 Monaten und 12 Monaten umfassen, wie es normalerweise in der guten klinischen Praxis empfohlen wird. Der Literatur zufolge treten die Setzung des Implantats und das Einsinken der Cages hauptsächlich in den ersten 12 Monaten auf (39, 40). Weitere oder nachfolgende radiologische Untersuchungen werden eventuell und ausschließlich aus klinischen Gründen durchgeführt (anhaltende Symptome, klinische Verschlechterung)

4.7) Statistische Analyse

Quantitative Variablen werden unter Verwendung von Mittelwerten und Standardabweichungen (Mediane und Quartile, falls zutreffend) ausgedrückt. Qualitative Daten werden als Rohzahl und Prozentsatz der Bevölkerung ausgedrückt. Der Vergleich der Proportionen wurde mit dem Chi-Quadrat-Test für kategoriale Variablen durchgeführt. Kontinuierliche Variablen werden mit dem Student t-Test und ANOVA (oder nichtparametrischem Analogon) verglichen. Die Korrelation zwischen numerischen Variablen wird durch den Pearson-Korrelationskoeffizienten und den relativen Test (oder gegebenenfalls einen ähnlichen Spearman-Koeffizienten und -Test) bewertet. Alle linearen oder nichtlinearen logistischen Regressionen werden auf die Beziehung zwischen lumbaler oder segmentaler Lordose, Beckenparametern und klinischen Daten ausgewertet. Im Rahmen der Datenauswertung können weitere statistische Analysen ausgewertet werden. Abhängig von den Ergebnissen der beschriebenen Analysen kann es sinnvoll sein, Mixed-Effects-Modelle aufzustellen, um den Längstrend der Studienparameter zu bewerten. Die mögliche Implementierung von nicht-parametrischen Modellen des überwachten maschinellen Lernens (z. Random Forest, SVM) ausgewertet, um die tatsächliche Vorhersagekraft der betrachteten Variablen im Hinblick auf die klinische Bewertung zu überprüfen. Statistische Signifikanz wurde mit einem p-Wert < 0,05 definiert.

Aufgrund der Art der multizentrischen Studie und der hohen Stichprobengröße ist geplant, einen interaktiven Bericht (Dashboard) zur Ansicht der erhaltenen statistischen Ergebnisse zu erstellen.

5) METHODE ZUR IDENTIFIZIERUNG DER TEILNEHMENDEN CHIRURGEN

Die Teilnehmer wurden im italienischen Kontext unter Orthopäden oder Neurochirurgen mit nachgewiesener Erfahrung auf dem Gebiet der Wirbelchirurgie durch direkte Einladung eines der Mitglieder des Lenkungsausschusses identifiziert.

Chirurgen, die sich für die Teilnahme an der Studie entschieden haben, müssen eine Absichtserklärung unterzeichnen, um das erforderliche Engagement und die Rolle des Prüfarztes zu unterstreichen. Jeder teilnehmende Prüfer muss die Genehmigung seiner zuständigen Ethikkommission einholen.

6) METHODE DER PATIENTEN REKRUTIERUNG

Prüfärzte rekrutieren Patienten im Rahmen ihrer regulären klinischen und chirurgischen Tätigkeit. Die Rekrutierung muss prospektiv erfolgen und der Patient muss vor der Operation aufgenommen werden, um eine Verzerrung der Auswahl in Bezug auf das klinische Ergebnis zu vermeiden. Jeder teilnehmende Chirurg muss rekrutieren. Es wird verlangt, dass mindestens 20 vollständige und auswertbare Patienten in die Prüfärzte aufgenommen werden, während die Anzahl der aufgenommenen Patienten 60 Fälle für einen einzelnen Chirurgen nicht überschreiten sollte. Diese Grenzen zielen darauf ab, den Beitrag einzelner Prüfer zu homogenisieren und innerhalb der eingeschriebenen Bevölkerung übermäßige Ungleichgewichte und Diskrepanzen in Bezug auf den Beitrag einzelner Chirurgen zu vermeiden. Sobald die programmierte Stichprobengröße erreicht ist, wird die Rekrutierung abgeschlossen, während eine sorgfältige Nachbeobachtung bis zum Abschluss der Studie fortgesetzt werden muss (Dauer 5 Jahre).

7) ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN

Die Studie ist eine Beobachtungsstudie, nicht gesponsert und beinhaltet keine Änderung des diagnostischen, therapeutischen und Nachsorgepfads der beteiligten Patienten. Die Studie stellt nur eine Analyse und einen Vergleich von Daten dar, die aus normaler klinischer und chirurgischer Tätigkeit gewonnen wurden. In Bezug auf die normalerweise geplanten Nachsorgepfade sind keine zusätzlichen radiologischen Expositionen vorgesehen. Es werden keine weiteren zusätzlichen diagnostischen Untersuchungen angefordert. Darüber hinaus ist kein Experimentieren mit chirurgischen Materialien oder Techniken vorgesehen. Die Studie garantiert die Übermittlung und Erhebung von Daten in vollständig anonymisierter Form. Bei keinem der Vorstandsmitglieder bestehen Interessenkonflikte. Folglich gibt es keine Probleme ethischer Art.

8) STUDIENÜBERWACHUNG UND ÜBERWACHUNG

Die Überwachung der Studie sieht die Überprüfung der Vollständigkeit der Patientenakte, der Eignung der Röntgenbilder für den Zweck der Studie sowie die korrekte Anonymisierung der Bilder, das korrekte Vorhandensein von Follow-ups vor. Stichprobenartige Bewertung der Genauigkeit der Messungen. Bewertung korrekter Datenanalyseverfahren. Teilnahme und Betreuung der Ergebnisanalyse. Die Betreuung erfolgt durch unabhängige Personen, die nicht dem Studienausschuss angehören und nicht Prüfer der Studie sind.

Eine telefonische Auswertung wird anonym an einer Stichprobe von eingeschriebenen Patienten durchgeführt, die repräsentativ für alle Prüfer sind, um die Genauigkeit und Wahrhaftigkeit der eingegebenen Daten zu überprüfen.