Jsou děložní myomy protrombotické?

Děložní myomy (UF) jsou benigní nádory dělohy, známé také jako leiomyomy. Odhaduje se, že postihují až 80 % žen v reprodukčním věku. UF se častěji vyskytuje u žen afro-karibského etnika. UF může být asymptomatické nebo může být spojeno s řadou symptomů včetně menoragie, dysmenorey, subfertility a tlakových symptomů.

V kazuistikách, sériích a jedné populační studii byla odvozena souvislost mezi žilní tromboembolickou nemocí a UF. Skutečná prevalence a celý rozsah problému není znám. Vzhledem k tomu, že UF je u mnoha žen tak převládající, zjevná souvislost odráží přítomnost známých rizikových faktorů pro venózní tromboembolismus (VTE), jako je trombofilie, kouření a významné komorbidity, jako je rakovina. Bylo také prokázáno, že trombóza a UF mají společné rizikové faktory, jako je obezita a věk. Hormonální terapie, které se často používají k léčbě příznaků UF, mohou také zvýšit riziko VTE.

U podskupiny žen s VTE a UF však nelze identifikovat trombofilii ani získané rizikové faktory pro VTE. Ve většině uváděných kazuistik způsobují objemné nádory vnější kompresi pánevních cév, žilní stázu a tím trombózu. Přehled klinických případů hlášených naším centrem identifikoval ženy s trombózou a UF, které nezpůsobují lokální žilní stázu a žádné další rizikové faktory pro trombózu. To naznačuje, že za rozvojem trombózy u jedinců s UF mohou existovat další patogenní mechanismy. Druhé centrum také publikovalo kazuistiku, podobně identifikující zjevnou souvislost mezi UF a trombózou při absenci žilní stáze.

Struktura a funkce sraženiny je dána podmínkami přítomnými během tvorby fibrinu. Endogenní produkce trombinu, buněčné složky a struktura fibrinogenu, to vše se podílí na změně struktury a funkce sraženiny. Existuje několik věrohodných mechanismů, kterými může UF ovlivnit tvorbu trombinu, tvorbu sraženiny a strukturu za účelem vytvoření protrombotického stavu. Fibrózní nádory mohou vylučovat transformující růstový faktor ß3 (TGF-ß3), což zřejmě ovlivňuje produkci trombomodulinu, antitrombinu III a inhibitoru aktivátoru plazminogenu 1, z nichž všechny mohou modifikovat hemostatickou kapacitu krve a mohou vést k protrombotickému fenotypu.

Alternativně mohou fibroidy zprostředkovat nepřímý protrombotický účinek indukcí anémie z nedostatku železa. Anémie z nedostatku železa byla v mnoha případových studiích a sériích spojena s trombotickými příhodami, nejčastěji mozkovou žilní trombózou, ale také plicní embolií (PE) a hlubokou žilní trombózou (DVT). Anémie z nedostatku železa může také způsobit reaktivní zvýšení trombocytózy erytropoetinu, trombopoetinu a FVIII, což vede ke zvýšené tvorbě trombinu. V navrhované studii vyloučíme účastníky se středně těžkou a těžkou anémií, abychom zjistili, zda je některý identifikovaný protrombotický fenotyp způsoben jiným mechanismem než je anémie.

Protrombotický fenotyp lze identifikovat několika laboratorními studiemi, z nichž každá hodnotí kvalitu a funkci vytvořených sraženin. V této studii budeme provádět globální hemostatické testy, jako je aktivovaný parciální tromboplastický čas (APTT) a protrombinový čas (PT). Tyto testy však poskytují informace o hemostatickém procesu až do okamžiku počáteční tvorby fibrinu a ignorují proces tvorby trombinu. V této studii budeme kromě standardních laboratorních testů (APTT, PT, FVIII:C, fibrinogen (pomocí Claussových metod), počtu krevních destiček, jaterních a renálních testů) provádět studie generování trombinu, lýzu plazmatické sraženiny a sekvenování RNA.

2 METODOLOGIE Studie lýzy plazmatické sraženiny a tvorby trombinu budou provedeny v plazmě chudé na destičky (PPP). Tudíž roli, kterou hrají krevní destičky a fibrinogen, nám umožní zmrazit a uložit vzorky, aby bylo možné testy provádět v dávce, jakmile budou všechny vzorky shromážděny. To umožňuje provádět testování homogenně za stejných podmínek.

2.1 Lýza plazmatické sraženiny Existují důkazy, že tvorba kompaktních sraženin se zvýšenou odolností vůči lýze predisponuje k trombóze. Protrombotický fenotyp sraženiny je charakterizován malou velikostí pórů, nízkou propustností sraženiny a zvýšenou odolností vůči fibrinolýze. Stanovení tvorby sraženiny na bázi plazmy umožňuje podrobné posouzení tvorby a odbourávání fibrinu. Princip spočívá v tom, že citrátová plazma chudá na destičky (PPP) je smíchána s aktivátorem koagulace (rekombinantní tkáňový faktor nebo trombin), dále s fosfolipidy a vápníkem, aby se vyvolala tvorba fibrinu. Současně se přidá tPa nebo jiný aktivátor plazminogenu, aby se vyvolala lýza sraženiny. Test využívá turbidimetrický princip, protože fibrinová síť je nejprve vytvořena a poté lyžována v jamce, zákal se zvyšuje a následně klesá. Absorbance je registrována nepřetržitě po určitou dobu (např. 1,5 h), což vede k vytvoření křivky lýzy sraženiny (obrázek 1), ze které lze odvodit následující parametry: čas do počáteční tvorby fibrinu (fáze zpoždění), maximální absorbance (maximální koncentrace fibrinu v jamce), integrál nebo plocha pod křivkou lýzy sraženiny (AUC - čistá tvorba fibrinu) a čas od vrcholu k 50% lýze sraženiny (50% doba lýzy).

Protrombotické laboratorní fenotypy detekované těmito testy byly spojeny s nevyprovokovanou VTE, chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí a posttrombotickým syndromem. Je spojena s recidivující PE a může být prediktivní pro recidivující DVT.

2.2 Generování trombinu Generování trombinu je zavedeným nástrojem pro hodnocení celkové funkce systému srážení krve. Celý koagulační systém se podílí na tvorbě a následné inaktivaci trombinu a součet těchto účinků má za následek buď hemostatickou nebo protrombotickou příhodu. Metodou zvolenou pro hodnocení tvorby trombinu je kalibrovaná automatizovaná trombografie (CAT), která zahrnuje použití fluorescenčního substrátu obsahujícího vápník ke spuštění tvorby trombinu, zatímco software nepřetržitě monitoruje a zaznamenává koncentraci trombinu v čase. Pomocí specializovaného softwaru a kalibrátoru lze fluorescenční signál vizualizovat jako trombogram. Z toho lze vypočítat parametry, jako je doba zpoždění, doba do dosažení maximální hladiny trombinu, maximální hladina trombinu a endogenní trombinový potenciál (ETP).

2.3 Sekvenování RNA Existují důkazy in vitro a in vivo, že extracelulární RNA, uvolněná po poranění cév, podporuje trombózu augmentací proteáz zapojených do kontaktní fáze koagulace. Tuto teorii dále demonstrovali Kannemeier et al. (2007), kteří prokázali, že podávání RNAázy zpomalilo tvorbu trombu a okluzi krevních cév. Extracelulární RNA může být přímo kvantifikována metodou známou jako RNA sekvenování. Robustnější, reprodukovatelná a snadno použitelná technika byla vyvinuta společností NanoString Technologies, Inc. s názvem „nCounter“. Ve srovnání s rutinním sekvenováním RNA může nCounter kvantifikovat menší množství výchozí RNA (1 ng vs. 100 ng celkové RNA). Vzorky budou analyzovány v laboratoři NanoString, protože nCounter je proprietární platforma.