Les fibromes utérins sont-ils pro-thrombotiques ?

Les fibromes utérins (UF) sont des tumeurs utérines bénignes, également appelées léiomyomes. On estime qu'elles affectent jusqu'à 80 % des femmes en âge de procréer. L'UF survient plus fréquemment chez les femmes d'origine afro-caribéenne. L'UF peut être asymptomatique ou associée à une gamme de symptômes, notamment la ménorragie, la dysménorrhée, la sous-fertilité et les symptômes de pression.

Une association entre la maladie thromboembolique veineuse et l'UF a été déduite dans des rapports de cas, des séries et une étude basée sur la population. La prévalence réelle et l'ampleur réelle du problème sont inconnues. Comme les UF sont si répandues, chez de nombreuses femmes, l'association apparente reflète la présence de facteurs de risque connus de thromboembolie veineuse (TEV) tels que la thrombophilie, le tabagisme et des comorbidités importantes telles que le cancer. Il a également été démontré que la thrombose et l'UF ont des facteurs de risque communs, tels que l'obésité et l'âge. Les traitements hormonaux, qui sont souvent utilisés pour traiter les symptômes de l'UF, peuvent également augmenter le risque de TEV.

Cependant, dans un sous-ensemble de femmes atteintes de TEV et d'UF, aucune thrombophilie ou facteur de risque acquis de TEV ne peut être identifié. Dans la plupart des études de cas rapportées, les tumeurs volumineuses provoquent une compression extrinsèque des vaisseaux pelviens, une stase veineuse et donc une thrombose. Une revue de cas cliniques rapportée par notre centre a identifié des femmes atteintes de thrombose et d'UF qui ne provoquent pas de stase veineuse locale et aucun facteur de risque supplémentaire de thrombose. Cela suggère qu'il peut y avoir des mécanismes pathogènes supplémentaires sous-jacents au développement de la thrombose chez les personnes atteintes d'UF. Un deuxième centre a également publié une revue de cas, identifiant de la même manière une association apparente entre UF et thrombose en l'absence de stase veineuse.

La structure et la fonction du caillot sont dictées par les conditions présentes lors de la génération de fibrine. La production endogène de thrombine, les composants cellulaires et la structure du fibrinogène sont tous impliqués dans la modification de la structure et de la fonction du caillot. Il existe plusieurs mécanismes plausibles par lesquels l'UF peut affecter la génération de thrombine, la formation et la structure du caillot pour générer un état pro-thrombotique. Les tumeurs fibroïdes peuvent sécréter le facteur de croissance transformant ß3 (TGF-ß3) et cela semble influencer la production de thrombomoduline, d'antithrombine III et d'inhibiteur de l'activateur du plasminogène 1, qui peuvent tous modifier la capacité hémostatique du sang et entraîner un phénotype pro-thrombotique.

Alternativement, les fibromes peuvent médier un effet pro-thrombotique indirect en induisant une anémie ferriprive. L'anémie ferriprive a été associée dans de nombreuses études de cas et séries à des événements thrombotiques, le plus souvent une thrombose veineuse cérébrale, mais aussi une embolie pulmonaire (EP) et une thrombose veineuse profonde (TVP). L'anémie ferriprive peut également provoquer une élévation réactive de la thrombocytose de l'érythropoïétine, de la thrombopoïétine et du FVIII, entraînant une augmentation de la génération de thrombine. Dans l'étude proposée, nous exclurons les participants souffrant d'anémie modérée et sévère afin de déterminer si tout phénotype pro-thrombotique identifié est causé par un mécanisme autre que l'anémie.

Un phénotype pro-thrombotique peut être identifié par plusieurs études de laboratoire qui évaluent chacune la qualité et la fonction des caillots formés. Dans cette étude, nous effectuerons des tests hémostatiques globaux tels que le temps thromboplastique partiel activé (APTT) et le temps de prothrombine (PT). Cependant, ces tests fournissent des informations sur le processus hémostatique jusqu'au point de formation initiale de fibrine et ignorent la procédure de génération de thrombine. Dans cette étude, nous effectuerons des études de génération de thrombine, de lyse de caillots plasmatiques et de séquençage d'ARN en plus des tests de laboratoire standard (APTT, PT, FVIII: C, fibrinogène (en utilisant les méthodes de Clauss), numération plaquettaire, tests de la fonction hépatique et rénale.

2 MÉTHODOLOGIE Des études de lyse de caillots plasmatiques et de génération de thrombine seront réalisées dans du plasma pauvre en plaquettes (PPP). Par conséquent, le rôle joué par les plaquettes et le fibrinogène, il nous permettra de congeler et de conserver les échantillons afin que les tests puissent se faire en batch une fois tous les échantillons prélevés. Cela permet d'effectuer les tests de manière homogène dans les mêmes conditions.

2.1 Lyse des caillots plasmatiques Il est prouvé que la formation de caillots compacts, avec une résistance accrue à la lyse, prédispose à la thrombose. Un phénotype de caillot pro-thrombotique est caractérisé par une petite taille de pores, une faible perméabilité au caillot et une résistance accrue à la fibrinolyse. Le test de formation de caillots à base de plasma permet une évaluation détaillée de la capacité de formation et de dégradation de la fibrine. Le principe est que du plasma citraté pauvre en plaquettes (PPP) est mélangé à un activateur de la coagulation (facteur tissulaire recombinant ou thrombine), ainsi qu'à des phospholipides et du calcium pour induire la formation de fibrine. Simultanément, du tPa ou un autre activateur du plasminogène est ajouté pour induire la lyse du caillot. Le dosage utilise un principe turbidimétrique, car le réseau de fibrine est d'abord formé puis lysé dans le puits, la turbidité augmente puis diminue. L'absorbance est enregistrée en continu sur une période de temps spécifiée (par exemple, 1,5 h), ce qui entraîne la formation de la courbe de lyse du caillot (Figure 1), à partir de laquelle les paramètres suivants peuvent être dérivés : temps de formation initiale de fibrine (phase de latence), absorbance maximale (pic de concentration de fibrine dans le puits), intégrale ou aire sous la courbe de lyse du caillot (AUC - formation nette de fibrine) et temps entre le pic et 50 % de lyse du caillot (50 % de temps de lyse).

Les phénotypes de laboratoire pro-thrombotiques détectés par ces tests ont été associés à une TEV non provoquée, à une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique et à un syndrome post-thrombotique. Il a été associé à une EP récurrente et peut être prédictif d'une TVP récurrente.

2.2 Génération de thrombine La génération de thrombine est un outil établi pour évaluer la fonction globale du système de coagulation sanguine. L'ensemble du système de coagulation est engagé dans la génération et l'inactivation ultérieure de la thrombine et la somme de ces actions aboutit à un événement hémostatique ou pro-thrombotique. La méthode sélectionnée pour évaluer la génération de thrombine est la thrombographie automatisée calibrée (CAT) qui consiste à utiliser un substrat fluorescent contenant du calcium pour déclencher la génération de thrombine, tandis que le logiciel surveille et enregistre en continu la concentration de thrombine dans le temps. À l'aide du logiciel spécialisé et du calibrateur, le signal fluorescent peut être visualisé sous forme de thrombogramme. À partir de là, des paramètres peuvent être calculés tels que le temps de latence, le temps nécessaire pour atteindre le niveau maximal de thrombine, le niveau maximal de thrombine et le potentiel de thrombine endogène (ETP).

2.3 Séquençage de l'ARN Il existe des preuves in vitro et in vivo que l'ARN extracellulaire, libéré lors d'une lésion vasculaire, favorise la thrombose en augmentant les protéases impliquées dans la phase de contact de la coagulation. Cette théorie a été démontrée par Kannemeier et al. (2007) qui ont prouvé que l'administration de RNAase retardait la formation de thrombus et l'occlusion des vaisseaux sanguins. L'ARN extracellulaire peut être quantifié directement par une méthode connue sous le nom de séquençage d'ARN. Une technique plus robuste, reproductible et facile à utiliser a été développée par NanoString Technologies, Inc. appelée "nCounter". Comparé au séquençage d'ARN de routine, nCounter peut quantifier de plus petites quantités d'ARN de départ (1 ng contre 100 ng d'ARN total). Les échantillons seront analysés dans un laboratoire NanoString car nCounter est une plateforme propriétaire.