Er uterine fibromer protrombotiske?

Uterine fibromer (UF) er godartede livmodertumorer, også kendt som leiomyomer. De anslås at påvirke op til 80 % af kvinder i den fødedygtige alder. UF forekommer mere almindeligt hos kvinder af afro-caribisk etnicitet. UF kan være asymptomatisk eller forbundet med en række symptomer, herunder menorragi, dysmenoré, subfertilitet og tryksymptomer.

En sammenhæng mellem venøs tromboembolisk sygdom og UF er blevet udledt i case-rapporter, serier og en populationsbaseret undersøgelse. Den sande udbredelse og den fulde omfang af problemet er ukendt. Da UF er så udbredt hos mange kvinder, afspejler den tilsyneladende sammenhæng tilstedeværelsen af ​​kendte risikofaktorer for venøs tromboembolisme (VTE) såsom trombofili, rygning og signifikante følgesygdomme såsom cancer. Trombose og UF har også vist sig at have fælles risikofaktorer, såsom fedme og alder. Hormonelle terapier, som ofte bruges til at behandle symptomerne på UF, kan også øge risikoen for VTE.

I en undergruppe af kvinder med VTE og UF kan der dog ikke identificeres trombofili eller erhvervede risikofaktorer for VTE. I de fleste af de rapporterede casestudier forårsager voluminøse tumorer ydre kompression af bækkenkar, venøs stase og dermed trombose. En klinisk case review rapporteret af vores center har identificeret kvinder med trombose og UF, som ikke forårsager lokal venøs stase og ingen yderligere risikofaktorer for trombose. Dette tyder på, at der kan være yderligere patogene mekanismer, der ligger til grund for udviklingen af ​​trombose hos individer med UF. Et andet center har også offentliggjort en case review, der ligeledes identificerer en tilsyneladende sammenhæng mellem UF og trombose i fravær af venøs stase.

Koagulationsstruktur og funktion er dikteret af betingelserne under fibringenerering. Endogen thrombinproduktion, cellulære komponenter og fibrinogenstruktur er alle involveret i at ændre koagulationsstruktur og funktion. Der er flere plausible mekanismer, via hvilke UF kan påvirke thrombindannelse, koageldannelse og struktur for at generere en pro-trombotisk tilstand. Fibroide tumorer kan udskille Transforming Growth Factor ß3 (TGF-ß3), og dette ser ud til at påvirke produktionen af ​​thrombomodulin, antithrombin III og plasminogenaktivatorhæmmer 1, som alle kan modificere blodets hæmostatiske kapacitet og kan resultere i en protrombotisk fænotype.

Alternativt kan fibromer mediere en indirekte protrombotisk effekt ved at inducere jernmangelanæmi. Jernmangelanæmi er blevet forbundet i adskillige casestudier og serier med trombotiske hændelser, oftest cerebral venetrombose, men også lungeemboli (PE) og dyb venetrombose (DVT). Jernmangelanæmi kan også forårsage en reaktiv stigning i erythropoietin-trombocytose, trombopoietin og FVIII, hvilket resulterer i øget trombindannelse. I den foreslåede undersøgelse vil vi udelukke deltagere med moderat og svær anæmi for at identificere, om en identificeret protrombotisk fænotype er forårsaget af en anden mekanisme end anæmi.

En protrombotisk fænotype kan identificeres ved adskillige laboratorieundersøgelser, der hver især vurderer kvaliteten og funktionen af ​​dannede blodpropper. I denne undersøgelse vil vi udføre globale hæmostatiske assays såsom aktiveret partiel tromboplastisk tid (APTT) og protrombintid (PT). Disse tests giver dog information om den hæmostatiske proces indtil tidspunktet for initial fibrindannelse og ignorerer proceduren for thrombindannelse. I denne undersøgelse vil vi udføre Thrombin Generation-studier, Plasma-koagel-lysis og RNA-sekventering ud over standard laboratorietests (APTT, PT, FVIII:C, fibrinogen (ved hjælp af Clauss-metoder), blodpladetal, lever- og nyrefunktionstests.

2 METODOLOGI Plasmaproplysering og thrombingenereringsundersøgelser vil blive udført i blodpladefattigt plasma (PPP). Derfor, den rolle, som blodplader og fibrinogen spiller, vil det give os mulighed for at fryse og opbevare prøverne, så testene kan udføres i batch, når alle prøverne er blevet indsamlet. Dette giver mulighed for, at test kan udføres homogent under de samme betingelser.

2.1 Plasmaproplysering Der er evidens for, at dannelse af kompakte koagler, med øget resistens over for lysis, disponerer for trombose. En pro-trombotisk koagelfænotype er kendetegnet ved lille porestørrelse, lav koagelpermeabilitet og øget modstand mod fibrinolyse. Det plasmabaserede koageldannelsesassay giver mulighed for en detaljeret vurdering af fibrindannelse og nedbrydningskapacitet. Princippet er, at citratholdigt, blodpladefattigt plasma (PPP) blandes med en koagulationsaktivator (rekombinant vævsfaktor eller trombin), samt fosfolipider og calcium for at inducere fibrindannelse. Samtidig tilsættes tPa eller en anden plasminogenaktivator for at inducere koagellyse. Analysen anvender et turbidimetrisk princip, da fibrin-netværket først dannes og derefter lyseres i brønden, turbiditeten øges og efterfølgende falder. Absorbansen registreres kontinuerligt over en specificeret tidsperiode (f.eks. 1,5 timer), hvilket resulterer i dannelsen af ​​koagel-lysekurven (figur 1), hvorfra følgende parametre kan udledes: tid til initial fibrindannelse (lagfase), maksimal absorbans (peak fibrinkoncentration i brønd), integral eller areal under koagellysekurven (AUC - netto fibrindannelse) og tid fra top til 50% lysis af koaglet (50% lyseringstid).

Protrombotiske laboratoriefænotyper påvist ved disse assays er blevet forbundet med uprovokeret VTE, kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension og posttrombotisk syndrom. Det har været forbundet med tilbagevendende PE og kan være prædiktiv for tilbagevendende DVT.

2.2 Thrombingenerering Thrombingenerering er et etableret værktøj til at vurdere den overordnede funktion af blodkoagulationssystemet. Hele koagulationssystemet er involveret i generering og efterfølgende inaktivering af trombin, og summen af ​​disse handlinger resulterer i enten en hæmostatisk eller en pro-trombotisk hændelse. Den valgte metode til vurdering af thrombingenerering er kalibreret automatiseret trombografi (CAT), som involverer anvendelse af et fluorescerende substrat indeholdende calcium til at udløse thrombindannelse, mens softwaren kontinuerligt overvåger og registrerer trombinkoncentration i tide. Ved hjælp af den specialiserede software og kalibrator kan det fluorescerende signal visualiseres som et trombogram. Ud fra dette kan parametre beregnes såsom forsinkelsestid, tid til peak thrombin niveau, peak thrombin niveau og endogent thrombin potentiale (ETP).

2.3 RNA-sekventering Der er beviser in vitro og in vivo for, at ekstracellulært RNA, frigivet ved vaskulær skade, fremmer trombose ved at forstærke proteaser involveret i kontaktfasen af ​​koagulation. Denne teori blev yderligere demonstreret af Kannemeier et al. (2007), som beviste, at administration af RNAase forsinkede trombedannelse og blodkarokklusion. Ekstracellulært RNA kan kvantificeres direkte ved en metode kendt som RNA-sekventering. En mere robust, reproducerbar og brugervenlig teknik er blevet udviklet af NanoString Technologies, Inc. kaldet "nCounter". Sammenlignet med rutinemæssig RNA-sekventering kan nCounter kvantificere mindre mængder af start-RNA (1 ng vs. 100 ng af totalt RNA). Prøver vil blive analyseret i et NanoString Laboratory, da nCounter er en proprietær platform.