¿Los fibromas uterinos son protrombóticos?

Los Fibromas Uterinos (UF) son tumores uterinos benignos, también conocidos como leiomiomas. Se estima que afectan hasta el 80% de las mujeres en edad reproductiva. La UF ocurre con mayor frecuencia en mujeres de etnia afrocaribeña. La UF puede ser asintomática o estar asociada con una variedad de síntomas que incluyen menorragia, dismenorrea, subfertilidad y síntomas de presión.

Se ha inferido asociación entre enfermedad tromboembólica venosa y UF en reportes de casos, series y un estudio de base poblacional. Se desconoce la prevalencia real y la magnitud total del problema. Dado que la UF es tan frecuente, en muchas mujeres, la asociación aparente refleja la presencia de factores de riesgo conocidos de tromboembolismo venoso (TEV), como trombofilia, tabaquismo y comorbilidades significativas, como el cáncer. También se ha demostrado que la trombosis y la UF tienen factores de riesgo comunes, como la obesidad y la edad. Las terapias hormonales, que a menudo se usan para tratar los síntomas de la UF, también pueden aumentar el riesgo de TEV.

Sin embargo, en un subgrupo de mujeres con TEV y UF, no se pueden identificar trombofilia ni factores de riesgo adquiridos de TEV. En la mayoría de los estudios de casos informados, los tumores voluminosos causan compresión extrínseca de los vasos pélvicos, estasis venosa y, por lo tanto, trombosis. Una revisión de casos clínicos reportada por nuestro centro ha identificado mujeres con trombosis y UF que no causan estasis venosa local y sin factores de riesgo adicionales para trombosis. Esto sugiere que puede haber mecanismos patogénicos adicionales subyacentes al desarrollo de trombosis en individuos con UF. Un segundo centro también ha publicado una revisión de un caso, identificando de manera similar una asociación aparente entre la UF y la trombosis en ausencia de estasis venosa.

La estructura y la función del coágulo están dictadas por las condiciones presentes durante la generación de fibrina. La producción endógena de trombina, los componentes celulares y la estructura del fibrinógeno están todos implicados en la alteración de la estructura y función del coágulo. Existen varios mecanismos plausibles a través de los cuales la UF puede afectar la generación de trombina, la formación de coágulos y la estructura para generar un estado protrombótico. Los tumores fibroides pueden secretar el factor de crecimiento transformante ß3 (TGF-ß3) y esto parece influir en la producción de trombomodulina, antitrombina III e inhibidor del activador del plasminógeno 1, todos los cuales pueden modificar la capacidad hemostática de la sangre y pueden dar lugar a un fenotipo protrombótico.

Alternativamente, los fibromas pueden mediar un efecto protrombótico indirecto al inducir anemia por deficiencia de hierro. La anemia por deficiencia de hierro se ha asociado en numerosos estudios de casos y series con eventos trombóticos, más comúnmente trombosis venosa cerebral, pero también embolia pulmonar (EP) y trombosis venosa profunda (TVP). La anemia por deficiencia de hierro también puede causar una elevación reactiva en la trombocitosis de eritropoyetina, trombopoyetina y FVIII, lo que resulta en una mayor generación de trombina. En el estudio propuesto, excluiremos a los participantes con anemia moderada y grave para identificar si algún fenotipo protrombótico identificado es causado por un mecanismo distinto a la anemia.

Un fenotipo protrombótico puede identificarse mediante varios estudios de laboratorio, cada uno de los cuales evalúa la calidad y la función de los coágulos formados. En este estudio realizaremos ensayos hemostáticos globales como el tiempo tromboplástico parcial activado (APTT) y el tiempo de protrombina (PT). Sin embargo, estas pruebas proporcionan información sobre el proceso hemostático hasta el punto de formación inicial de fibrina e ignoran el procedimiento de generación de trombina. En este estudio, realizaremos estudios de generación de trombina, lisis de coágulos de plasma y secuenciación de ARN, además de pruebas de laboratorio estándar (APTT, PT, FVIII:C, fibrinógeno (utilizando métodos de Clauss), recuento de plaquetas, pruebas de función hepática y renal.

2 METODOLOGÍA Se realizarán estudios de lisis de coágulos plasmáticos y generación de trombina en plasma pobre en plaquetas (PPP). Por tanto, el papel que juegan las plaquetas y el fibrinógeno, nos permitirá congelar y almacenar las muestras para poder hacer los análisis por lotes una vez recogidas todas las muestras. Esto permite que las pruebas se realicen de manera homogénea en las mismas condiciones.

2.1 Lisis de coágulos de plasma Hay pruebas de que la formación de coágulos compactos, con mayor resistencia a la lisis, predispone a la trombosis. Un fenotipo de coágulo protrombótico se caracteriza por un tamaño de poro pequeño, baja permeabilidad del coágulo y mayor resistencia a la fibrinólisis. El ensayo de formación de coágulos basado en plasma permite una evaluación detallada de la formación de fibrina y la capacidad de degradación. El principio es que el plasma citrado pobre en plaquetas (PPP) se mezcla con un activador de la coagulación (factor tisular recombinante o trombina), así como con fosfolípidos y calcio para inducir la formación de fibrina. Simultáneamente, se agrega tPa u otro activador del plasminógeno para inducir la lisis del coágulo. El ensayo emplea un principio turbidimétrico, ya que la red de fibrina se forma primero y luego se lisa en el pozo, la turbidez aumenta y luego disminuye. La absorbancia se registra continuamente durante un período de tiempo específico (p. ej., 1,5 h), lo que da como resultado la formación de la curva de lisis del coágulo (Figura 1), a partir de la cual se pueden derivar los siguientes parámetros: tiempo hasta la formación inicial de fibrina (fase de retraso), absorbancia máxima (concentración máxima de fibrina en el pocillo), integral o área bajo la curva de lisis del coágulo (AUC: formación neta de fibrina) y tiempo desde el pico hasta el 50 % de lisis del coágulo (50 % del tiempo de lisis).

Los fenotipos de laboratorio protrombóticos detectados por estos ensayos se han asociado con TEV no provocado, hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y síndrome postrombótico. Se ha asociado con EP recurrente y puede ser predictivo de TVP recurrente.

2.2 Generación de trombina La generación de trombina es una herramienta establecida para evaluar la función general del sistema de coagulación de la sangre. Todo el sistema de coagulación participa en la generación y posterior inactivación de la trombina y la suma de estas acciones da como resultado un evento hemostático o protrombótico. El método seleccionado para evaluar la generación de trombina es la Trombografía Automatizada Calibrada (CAT), que implica el uso de un sustrato fluorescente que contiene calcio para desencadenar la generación de trombina, mientras que el software monitorea y registra continuamente la concentración de trombina en el tiempo. Usando el software especializado y el calibrador, la señal fluorescente se puede visualizar como un trombograma. A partir de esto, se pueden calcular parámetros como el tiempo de retraso, el tiempo hasta el nivel máximo de trombina, el nivel máximo de trombina y el potencial endógeno de trombina (ETP).

2.3 Secuenciación de ARN Hay pruebas in vitro e in vivo de que el ARN extracelular, liberado tras una lesión vascular, promueve la trombosis al aumentar las proteasas implicadas en la fase de contacto de la coagulación. Esta teoría fue demostrada además por Kannemeier et al. (2007) quienes demostraron que la administración de RNAasa retrasaba la formación de trombos y la oclusión de los vasos sanguíneos. El ARN extracelular se puede cuantificar directamente mediante un método conocido como secuenciación de ARN. NanoString Technologies, Inc. ha desarrollado una técnica más robusta, reproducible y fácil de usar llamada "nCounter". En comparación con la secuenciación de ARN de rutina, nCounter puede cuantificar cantidades más pequeñas de ARN inicial (1 ng frente a 100 ng de ARN total). Las muestras se analizarán en un laboratorio de NanoString ya que nCounter es una plataforma patentada.