Sind Uterusmyome prothrombotisch?

Uterusmyome (UF) sind gutartige Gebärmuttertumoren, auch bekannt als Leiomyome. Sie betreffen schätzungsweise bis zu 80 % der Frauen im gebärfähigen Alter. UF tritt häufiger bei Frauen afrokaribischer Abstammung auf. UF kann asymptomatisch sein oder mit einer Reihe von Symptomen einhergehen, darunter Menorrhagie, Dysmenorrhoe, Subfertilität und Drucksymptome.

In Fallberichten, Serien und einer bevölkerungsbezogenen Studie wurde auf einen Zusammenhang zwischen venöser thromboembolischer Erkrankung und UF geschlossen. Die wahre Prävalenz und das volle Ausmaß des Problems sind unbekannt. Da UF so weit verbreitet ist, spiegelt der offensichtliche Zusammenhang bei vielen Frauen das Vorhandensein bekannter Risikofaktoren für venöse Thromboembolien (VTE) wie Thrombophilie, Rauchen und signifikante Komorbiditäten wie Krebs wider. Es wurde auch gezeigt, dass Thrombose und UF gemeinsame Risikofaktoren wie Fettleibigkeit und Alter haben. Auch Hormontherapien, die häufig zur Behandlung der Symptome von UF eingesetzt werden, können das VTE-Risiko erhöhen.

Bei einer Untergruppe von Frauen mit VTE und UF können jedoch keine Thrombophilie oder erworbene Risikofaktoren für VTE identifiziert werden. In den meisten der berichteten Fallstudien verursachen wuchtige Tumoren eine äußere Kompression der Beckengefäße, venöse Stase und damit Thrombosen. Eine von unserem Zentrum berichtete klinische Fallanalyse hat Frauen mit Thrombose und UF identifiziert, die keine lokale venöse Stauung und keine zusätzlichen Risikofaktoren für Thrombose verursachen. Dies deutet darauf hin, dass es möglicherweise weitere pathogene Mechanismen gibt, die der Entwicklung einer Thrombose bei Personen mit UF zugrunde liegen. Ein zweites Zentrum hat ebenfalls eine Fallübersicht veröffentlicht, in der auf ähnliche Weise eine offensichtliche Assoziation zwischen UF und Thrombose ohne venöse Stauung festgestellt wurde.

Gerinnselstruktur und -funktion werden durch die während der Fibrinerzeugung vorliegenden Bedingungen bestimmt. Endogene Thrombinproduktion, zelluläre Komponenten und Fibrinogenstruktur sind alle an der Veränderung der Gerinnselstruktur und -funktion beteiligt. Es gibt mehrere plausible Mechanismen, über die UF die Thrombinbildung, die Gerinnselbildung und die Struktur beeinflussen kann, um einen prothrombotischen Zustand zu erzeugen. Die Myomtumoren können Transforming Growth Factor ß3 (TGF-ß3) sezernieren und dies scheint die Produktion von Thrombomodulin, Antithrombin III und Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 zu beeinflussen, die alle die hämostatische Kapazität des Blutes verändern und zu einem pro-thrombotischen Phänotyp führen können.

Alternativ können Myome eine indirekte prothrombotische Wirkung vermitteln, indem sie eine Eisenmangelanämie induzieren. Eisenmangelanämie wurde in zahlreichen Fallstudien und Serien mit thrombotischen Ereignissen in Verbindung gebracht, am häufigsten mit zerebraler Venenthrombose, aber auch mit Lungenembolie (LE) und tiefer Venenthrombose (TVT). Eisenmangelanämie kann auch eine reaktive Erhöhung der Erythropoietin-Thrombozytose, Thrombopoietin und FVIII verursachen, was zu einer verstärkten Thrombinbildung führt. In der vorgeschlagenen Studie werden wir Teilnehmer mit mittelschwerer und schwerer Anämie ausschließen, um festzustellen, ob ein identifizierter prothrombotischer Phänotyp durch einen anderen Mechanismus als Anämie verursacht wird.

Ein prothrombotischer Phänotyp kann durch mehrere Laborstudien identifiziert werden, die jeweils die Qualität und Funktion der gebildeten Gerinnsel bewerten. In dieser Studie werden wir globale hämostatische Assays wie die aktivierte partielle thromboplastische Zeit (APTT) und die Prothrombinzeit (PT) durchführen. Diese Tests liefern jedoch Informationen über den hämostatischen Prozess bis zum Zeitpunkt der anfänglichen Fibrinbildung und ignorieren den Vorgang der Thrombingenerierung. In dieser Studie werden wir zusätzlich zu Standardlabortests (APTT, PT, FVIII:C, Fibrinogen (unter Verwendung von Clauss-Methoden), Thrombozytenzahl, Leber- und Nierenfunktionstests) Thrombinbildungsstudien, Plasmagerinnsellyse und RNA-Sequenzierung durchführen.

2 METHODIK Studien zur Plasmagerinnsellyse und Thrombinbildung werden in plättchenarmem Plasma (PPP) durchgeführt. Die Rolle, die Blutplättchen und Fibrinogen spielen, ermöglicht es uns daher, die Proben einzufrieren und zu lagern, sodass die Tests nach der Entnahme aller Proben in Chargen durchgeführt werden können. Dies ermöglicht ein homogenes Testen unter den gleichen Bedingungen.

2.1 Lyse von Plasmagerinnseln Es gibt Hinweise darauf, dass die Bildung von kompakten Gerinnseln mit erhöhter Lyseresistenz zu einer Thrombose prädisponiert. Ein pro-thrombotischer Gerinnselphänotyp ist durch kleine Porengröße, geringe Gerinnselpermeabilität und erhöhte Resistenz gegen Fibrinolyse gekennzeichnet. Der plasmabasierte Gerinnungsbildungsassay ermöglicht eine detaillierte Beurteilung der Fibrinbildungs- und -abbaukapazität. Das Prinzip besteht darin, dass citriertes plättchenarmes Plasma (PPP) mit einem Gerinnungsaktivator (rekombinanter Gewebefaktor oder Thrombin) sowie Phospholipiden und Calcium gemischt wird, um die Fibrinbildung zu induzieren. Gleichzeitig wird tPa oder ein anderer Plasminogenaktivator zugegeben, um die Gerinnsellyse zu induzieren. Der Assay verwendet ein turbidimetrisches Prinzip, da das Fibrinnetzwerk zuerst gebildet und dann in der Vertiefung lysiert wird, die Trübung zunimmt und anschließend abnimmt. Die Absorption wird kontinuierlich über einen bestimmten Zeitraum (z. B. 1,5 h) registriert, was zur Bildung der Gerinnsel-Lyse-Kurve führt (Abbildung 1), aus der sich folgende Parameter ableiten lassen: Zeit bis zur anfänglichen Fibrinbildung (Lag-Phase), maximale Extinktion (Spitzenfibrinkonzentration in der Vertiefung), Integral oder Fläche unter der Gerinnsellysekurve (AUC – Nettofibrinbildung) und Zeit von der Spitze bis zu 50 % Lyse des Gerinnsels (50 % Lysezeit).

Durch diese Assays nachgewiesene prothrombotische Laborphänotypen wurden mit unprovozierter VTE, chronischer thromboembolischer pulmonaler Hypertonie und postthrombotischem Syndrom in Verbindung gebracht. Es wurde mit rezidivierender LE in Verbindung gebracht und kann auf rezidivierende TVT hinweisen.

2.2 Thrombinbildung Die Thrombinbildung ist ein bewährtes Instrument zur Beurteilung der Gesamtfunktion des Blutgerinnungssystems. Das gesamte Gerinnungssystem ist an der Erzeugung und anschließenden Inaktivierung von Thrombin beteiligt, und die Summe dieser Wirkungen führt entweder zu einem hämostatischen oder einem prothrombotischen Ereignis. Die zur Beurteilung der Thrombinbildung ausgewählte Methode ist die kalibrierte automatisierte Thrombographie (CAT), bei der ein fluoreszierendes Substrat mit Kalzium verwendet wird, um die Thrombinbildung auszulösen, während die Software die Thrombinkonzentration kontinuierlich überwacht und rechtzeitig aufzeichnet. Mit der speziellen Software und dem Kalibrator kann das Fluoreszenzsignal als Thrombogramm visualisiert werden. Daraus können Parameter wie Lag Time, Time to Peak Thrombin Level, Peak Thrombin Level und endogenes Thrombinpotential (ETP) berechnet werden.

2.3 RNA-Sequenzierung Es gibt Hinweise in vitro und in vivo, dass extrazelluläre RNA, die bei einer Gefäßverletzung freigesetzt wird, Thrombosen fördert, indem sie Proteasen verstärkt, die an der Kontaktphase der Gerinnung beteiligt sind. Diese Theorie wurde weiter von Kannemeier et al. (2007), die bewiesen, dass die Verabreichung von RNAase die Thrombusbildung und den Verschluss von Blutgefäßen verzögert. Extrazelluläre RNA kann direkt durch ein als RNA-Sequenzierung bekanntes Verfahren quantifiziert werden. Eine robustere, reproduzierbare und benutzerfreundlichere Technik wurde von NanoString Technologies, Inc. mit dem Namen „nCounter“ entwickelt. Im Vergleich zur routinemäßigen RNA-Sequenzierung kann nCounter kleinere Mengen an Ausgangs-RNA quantifizieren (1 ng vs. 100 ng Gesamt-RNA). Die Proben werden in einem NanoString-Labor analysiert, da nCounter eine proprietäre Plattform ist.