I fibromi uterini sono protrombotici?

I fibromi uterini (UF) sono tumori uterini benigni, noti anche come leiomiomi. Si stima che colpiscano fino all'80% delle donne in età riproduttiva. UF si verifica più comunemente nelle donne di etnia afro-caraibica. L'UF può essere asintomatica o associata a una serie di sintomi tra cui menorragia, dismenorrea, sub-fertilità e sintomi di pressione.

Un'associazione tra malattia tromboembolica venosa e UF è stata dedotta in casi clinici, serie e uno studio basato sulla popolazione. La vera prevalenza e la portata completa del problema sono sconosciute. Poiché l'UF è così prevalente, in molte donne, l'apparente associazione riflette la presenza di fattori di rischio noti per il tromboembolismo venoso (TEV) come la trombofilia, il fumo e significative comorbilità come il cancro. È stato anche dimostrato che la trombosi e l'UF hanno fattori di rischio comuni, come l'obesità e l'età. Anche le terapie ormonali, spesso utilizzate per trattare i sintomi dell'UF, possono aumentare il rischio di TEV.

Tuttavia, in un sottogruppo di donne con TEV e UF, non è possibile identificare trombofilia o fattori di rischio acquisiti per TEV. Nella maggior parte dei casi studio riportati, tumori voluminosi causano compressione estrinseca dei vasi pelvici, stasi venosa e quindi trombosi. Una revisione di casi clinici segnalati dal nostro centro ha identificato donne con trombosi e UF che non causano stasi venosa locale e nessun fattore di rischio aggiuntivo per la trombosi. Ciò suggerisce che potrebbero esserci ulteriori meccanismi patogenetici alla base dello sviluppo della trombosi negli individui con UF. Anche un secondo centro ha pubblicato una case review, identificando analogamente un'apparente associazione tra UF e trombosi in assenza di stasi venosa.

La struttura e la funzione del coagulo sono dettate dalle condizioni presenti durante la generazione della fibrina. La produzione endogena di trombina, i componenti cellulari e la struttura del fibrinogeno sono tutti implicati nell'alterazione della struttura e della funzione del coagulo. Esistono diversi meccanismi plausibili attraverso i quali l'UF può influenzare la generazione di trombina, la formazione e la struttura del coagulo per generare uno stato pro-trombotico. I fibromi possono secernere il fattore di crescita trasformante ß3 (TGF- ß3) e questo sembra influenzare la produzione di trombomodulina, antitrombina III e inibitore 1 dell'attivatore del plasminogeno, che possono modificare la capacità emostatica del sangue e causare un fenotipo pro-trombotico.

In alternativa, i fibromi possono mediare un effetto protrombotico indiretto inducendo anemia sideropenica. L'anemia sideropenica è stata associata in numerosi studi di casi e serie a eventi trombotici, più comunemente trombosi venosa cerebrale, ma anche embolia polmonare (EP) e trombosi venosa profonda (TVP). L'anemia da carenza di ferro può anche causare un aumento reattivo della trombocitosi dell'eritropoietina, della trombopoietina e del FVIII con conseguente aumento della generazione di trombina. Nello studio proposto escluderemo i partecipanti con anemia moderata e grave per identificare se qualsiasi fenotipo pro-trombotico identificato sia causato da un meccanismo diverso dall'anemia.

Un fenotipo pro-trombotico può essere identificato da diversi studi di laboratorio che valutano ciascuno la qualità e la funzione dei coaguli formati. In questo studio eseguiremo analisi emostatiche globali come il tempo di tromboplastica parziale attivato (APTT) e il tempo di protrombina (PT). Tuttavia, questi test forniscono informazioni sul processo emostatico fino al punto di formazione iniziale della fibrina e ignorano la procedura di generazione della trombina. In questo studio eseguiremo studi sulla generazione di trombina, lisi del coagulo plasmatico e sequenziamento dell'RNA oltre ai test di laboratorio standard (APTT, PT, FVIII: C, fibrinogeno (utilizzando metodi di Clauss), conta piastrinica, test di funzionalità epatica e renale.

2 METODOLOGIA Studi di lisi del coagulo plasmatico e di generazione di trombina saranno condotti in plasma povero di piastrine (PPP). Pertanto, il ruolo svolto dalle piastrine e dal fibrinogeno, ci consentirà di congelare e conservare i campioni in modo che i test possano essere eseguiti in batch una volta raccolti tutti i campioni. Ciò consente di eseguire i test in modo omogeneo nelle stesse condizioni.

2.1 Lisi plasmatica del coagulo È stato dimostrato che la formazione di coaguli compatti, con maggiore resistenza alla lisi, predispone alla trombosi. Un fenotipo di coagulo pro-trombotico è caratterizzato da piccole dimensioni dei pori, bassa permeabilità del coagulo e maggiore resistenza alla fibrinolisi. Il test di formazione del coagulo basato sul plasma consente una valutazione dettagliata della formazione di fibrina e della capacità di scomposizione. Il principio è che il plasma povero di piastrine (PPP) citrato viene miscelato con un attivatore della coagulazione (fattore tissutale ricombinante o trombina), oltre a fosfolipidi e calcio per indurre la formazione di fibrina. Contemporaneamente, viene aggiunto tPa o un altro attivatore del plasminogeno per indurre la lisi del coagulo. Il saggio utilizza un principio turbidimetrico, poiché la rete di fibrina viene prima formata e poi lisata nel pozzetto, la torbidità aumenta e successivamente diminuisce. L'assorbanza viene registrata continuamente per un periodo di tempo specificato (ad esempio, 1,5 h), determinando la formazione della curva di lisi del coagulo (Figura 1), da cui è possibile derivare i seguenti parametri: tempo alla formazione iniziale della fibrina (fase di ritardo), massima assorbanza (picco di concentrazione di fibrina nel pozzetto), integrale o area sotto la curva di lisi del coagulo (AUC - formazione netta di fibrina) e tempo dal picco al 50% di lisi del coagulo (tempo di lisi del 50%).

I fenotipi di laboratorio protrombotici rilevati da questi test sono stati associati a TEV non provocato, ipertensione polmonare tromboembolica cronica e sindrome post trombotica. È stato associato a EP ricorrente e può essere predittivo di TVP ricorrente.

2.2 Generazione di trombina La generazione di trombina è uno strumento consolidato per valutare la funzione complessiva del sistema di coagulazione del sangue. L'intero sistema della coagulazione è impegnato nella generazione e successiva inattivazione della trombina e la somma di queste azioni determina un evento emostatico o protrombotico. Il metodo selezionato per valutare la generazione di trombina è la trombografia automatizzata calibrata (CAT), che prevede l'utilizzo di un substrato fluorescente contenente calcio per attivare la generazione di trombina, mentre il software monitora e registra continuamente la concentrazione di trombina nel tempo. Utilizzando il software specializzato e il calibratore, il segnale fluorescente può essere visualizzato come un trombogramma. Da questo, è possibile calcolare parametri come il tempo di ritardo, il tempo al picco del livello di trombina, il picco del livello di trombina e il potenziale endogeno di trombina (ETP).

2.3 Sequenziamento dell'RNA Esistono prove in vitro e in vivo che l'RNA extracellulare, rilasciato in seguito a danno vascolare, promuove la trombosi aumentando le proteasi coinvolte nella fase di contatto della coagulazione. Questa teoria è stata ulteriormente dimostrata da Kannemeier et al. (2007) che hanno dimostrato che la somministrazione di RNAasi ha ritardato la formazione di trombi e l'occlusione dei vasi sanguigni. L'RNA extracellulare può essere quantificato direttamente con un metodo noto come sequenziamento dell'RNA. Una tecnica più robusta, riproducibile e facile da usare è stata sviluppata da NanoString Technologies, Inc. chiamata "nCounter". Rispetto al sequenziamento dell'RNA di routine, nCounter può quantificare quantità minori di RNA iniziale (1 ng rispetto a 100 ng di RNA totale). I campioni saranno analizzati in un laboratorio NanoString poiché nCounter è una piattaforma proprietaria.