Os miomas uterinos são pró-trombóticos?

Miomas uterinos (UF) são tumores uterinos benignos, também conhecidos como leiomiomas. Estima-se que afetem até 80% das mulheres em idade reprodutiva. A UF ocorre mais comumente em mulheres de etnia afro-caribenha. A UF pode ser assintomática ou associada a uma variedade de sintomas, incluindo menorragia, dismenorreia, subfertilidade e sintomas de pressão.

Uma associação entre doença tromboembólica venosa e UF foi inferida em relatos de casos, séries e um estudo de base populacional. A verdadeira prevalência e a escala total do problema são desconhecidas. Como a UF é tão prevalente, em muitas mulheres, a aparente associação reflete a presença de fatores de risco conhecidos para Tromboembolismo Venoso (TEV), como trombofilia, tabagismo e comorbidades significativas, como câncer. Trombose e UF também demonstraram ter fatores de risco comuns, como obesidade e idade. As terapias hormonais, frequentemente utilizadas para tratar os sintomas da UF, também podem aumentar o risco de TEV.

No entanto, em um subconjunto de mulheres com TEV e UF, nenhuma trombofilia ou fatores de risco adquiridos para TEV podem ser identificados. Na maioria dos estudos de caso relatados, tumores volumosos causam compressão extrínseca dos vasos pélvicos, estase venosa e, portanto, trombose. Uma revisão de caso clínico relatada por nosso centro identificou mulheres com trombose e UF que não causam estase venosa local e nenhum fator de risco adicional para trombose. Isso sugere que pode haver mecanismos patogênicos adicionais subjacentes ao desenvolvimento de trombose em indivíduos com UF. Um segundo centro também publicou uma revisão de caso, identificando de forma semelhante uma aparente associação entre UF e trombose na ausência de estase venosa.

A estrutura e função do coágulo são ditadas pelas condições presentes durante a geração de fibrina. A produção endógena de trombina, os componentes celulares e a estrutura do fibrinogênio estão todos implicados na alteração da estrutura e função do coágulo. Existem vários mecanismos plausíveis através dos quais a UF pode afetar a geração de trombina, a formação de coágulos e a estrutura para gerar um estado pró-trombótico. Os tumores fibróides podem secretar Fator de Crescimento Transformador ß3 (TGF-ß3) e este parece influenciar a produção de trombomodulina, antitrombina III e inibidor do ativador do plasminogênio 1, todos os quais podem modificar a capacidade hemostática do sangue e resultar em um fenótipo pró-trombótico.

Alternativamente, os miomas podem mediar um efeito pró-trombótico indireto ao induzir anemia por deficiência de ferro. A anemia por deficiência de ferro tem sido associada em numerosos estudos de caso e séries com eventos trombóticos, mais comumente trombose venosa cerebral, mas também embolia pulmonar (EP) e trombose venosa profunda (TVP). A anemia por deficiência de ferro também pode causar uma elevação reativa na trombocitose de eritropoietina, trombopoietina e FVIII, resultando em aumento da geração de trombina. No estudo proposto, excluiremos participantes com anemia moderada e grave para identificar se algum fenótipo pró-trombótico identificado é causado por um mecanismo diferente da anemia.

Um fenótipo pró-trombótico pode ser identificado por vários estudos laboratoriais que avaliam a qualidade e a função dos coágulos formados. Neste estudo iremos realizar ensaios hemostáticos globais, como tempo de tromboplástica parcial ativada (APTT) e tempo de protrombina (PT). No entanto, esses testes fornecem informações sobre o processo hemostático até o ponto de formação inicial de fibrina e ignoram o procedimento de geração de trombina. Neste estudo, realizaremos estudos de geração de trombina, lise de coágulos de plasma e sequenciamento de RNA, além de testes laboratoriais padrão (APTT, PT, FVIII:C, fibrinogênio (usando métodos de Clauss), contagem de plaquetas, testes de função hepática e renal.

2 METODOLOGIA Estudos de lise de coágulos e geração de trombina serão realizados em plasma pobre em plaquetas (PPP). Portanto, o papel das plaquetas e do fibrinogênio nos permitirá congelar e armazenar as amostras para que os testes possam ser feitos em lote, uma vez coletadas todas as amostras. Isso permite que o teste seja feito de forma homogênea nas mesmas condições.

2.1 Lise do coágulo plasmático Há evidências de que a formação de coágulos compactos, com maior resistência à lise, predispõe à trombose. Um fenótipo de coágulo pró-trombótico é caracterizado por tamanho de poro pequeno, baixa permeabilidade do coágulo e maior resistência à fibrinólise. O ensaio de formação de coágulos baseado em plasma permite uma avaliação detalhada da formação de fibrina e capacidade de degradação. O princípio é que o plasma pobre em plaquetas (PPP) citratado é misturado com um ativador da coagulação (fator tecidual recombinante ou trombina), além de fosfolipídios e cálcio para induzir a formação de fibrina. Simultaneamente, tPa ou outro ativador de plasminogênio é adicionado para induzir a lise do coágulo. O ensaio emprega um princípio turbidimétrico, pois a rede de fibrina é primeiro formada e depois lisada no poço, a turbidez aumenta e subsequentemente diminui. A absorvância é registrada continuamente durante um período de tempo especificado (por exemplo, 1,5 h), resultando na formação da curva de lise do coágulo (Figura 1), da qual podem ser derivados os seguintes parâmetros: tempo para formação inicial de fibrina (fase de latência), absorbância máxima (pico de concentração de fibrina no poço), integral ou área sob a curva de lise do coágulo (AUC - formação líquida de fibrina) e tempo do pico até 50% de lise do coágulo (50% de tempo de lise).

Fenótipos laboratoriais pró-trombóticos detectados por esses ensaios foram associados a TEV não provocado, hipertensão pulmonar tromboembólica crônica e síndrome pós-trombótica. Tem sido associado a EP recorrente e pode ser preditivo de TVP recorrente.

2.2 Geração de trombina A geração de trombina é uma ferramenta estabelecida para avaliar a função geral do sistema de coagulação do sangue. Todo o sistema de coagulação está envolvido na geração e subsequente inativação da trombina e a soma dessas ações resulta em um evento hemostático ou pró-trombótico. O método selecionado para avaliar a geração de trombina é a Trombografia Automatizada Calibrada (CAT), que envolve o uso de um substrato fluorescente contendo cálcio para desencadear a geração de trombina, enquanto o software monitora continuamente e registra a concentração de trombina no tempo. Usando o software especializado e o calibrador, o sinal fluorescente pode ser visualizado como um trombograma. A partir disso, parâmetros podem ser calculados, como tempo de atraso, tempo para o pico do nível de trombina, pico do nível de trombina e potencial endógeno de trombina (ETP).

2.3 Sequenciamento do RNA Existem evidências in vitro e in vivo de que o RNA extracelular, liberado após lesão vascular, promove trombose por aumentar as proteases envolvidas na fase de contato da coagulação. Esta teoria foi posteriormente demonstrada por Kannemeier et al. (2007) que provou que a administração de RNAase atrasou a formação de trombos e a oclusão dos vasos sanguíneos. O RNA extracelular pode ser diretamente quantificado por um método conhecido como Sequenciamento de RNA. Uma técnica mais robusta, reproduzível e fácil de usar foi desenvolvida pela NanoString Technologies, Inc. chamada "nCounter". Em comparação com o sequenciamento de RNA de rotina, o nCounter pode quantificar quantidades menores de RNA inicial (1ng vs. 100ng de RNA total). As amostras serão analisadas em um Laboratório NanoString, pois o nCounter é uma plataforma proprietária.