Är myom protrombotiska?

Myom (UF) är godartade livmodertumörer, även kända som leiomyom. De beräknas påverka upp till 80 % av kvinnor i fertil ålder. UF förekommer vanligare hos kvinnor av afro-karibisk etnicitet. UF kan vara asymtomatisk eller associerad med en rad symtom inklusive menorragi, dysmenorré, subfertilitet och trycksymtom.

Ett samband mellan venös tromboembolisk sjukdom och UF har dragits slutsatsen i fallrapporter, serier och en populationsbaserad studie. Den verkliga förekomsten och hela omfattningen av problemet är okänd. Eftersom UF är så vanligt förekommande hos många kvinnor, återspeglar det uppenbara sambandet förekomsten av kända riskfaktorer för venös tromboembolism (VTE) såsom trombofili, rökning och signifikanta komorbiditeter såsom cancer. Trombos och UF har också visat sig ha vanliga riskfaktorer, såsom fetma och ålder. Hormonterapier, som ofta används för att behandla symtom på UF, kan också öka risken för VTE.

Hos en undergrupp av kvinnor med VTE och UF kan dock ingen trombofili eller förvärvade riskfaktorer för VTE identifieras. I de flesta av de rapporterade fallstudierna orsakar skrymmande tumörer yttre kompression av bäckenkärl, venös stas och därmed trombos. En klinisk fallgenomgång som rapporterats av vårt center har identifierat kvinnor med trombos och UF som inte orsakar lokal venös stas och inga ytterligare riskfaktorer för trombos. Detta tyder på att det kan finnas ytterligare patogena mekanismer som ligger bakom utvecklingen av trombos hos individer med UF. Ett andra center har också publicerat en fallgranskning, som på liknande sätt identifierar ett uppenbart samband mellan UF och trombos i frånvaro av venös stas.

Koagelstruktur och funktion dikteras av de förhållanden som finns under fibringenerering. Endogen trombinproduktion, cellulära komponenter och fibrinogenstruktur är alla inblandade i att förändra koagelstruktur och funktion. Det finns flera rimliga mekanismer via vilka UF kan påverka trombingenerering, koagelbildning och struktur för att generera ett protrombotiskt tillstånd. Myomtumörerna kan utsöndra Transforming Growth Factor ß3 (TGF-ß3) och detta verkar påverka produktionen av trombomodulin, antitrombin III och plasminogenaktivatorhämmare 1, som alla kan modifiera blodets hemostatiska kapacitet och kan resultera i en protrombotisk fenotyp.

Alternativt kan myom förmedla en indirekt protrombotisk effekt genom att inducera järnbristanemi. Järnbristanemi har i ett flertal fallstudier och serier associerats med trombotiska händelser, oftast cerebral venös trombos, men även lungemboli (PE) och djup ventrombos (DVT). Järnbristanemi kan också orsaka en reaktiv ökning av erytropoietintrombocytos, trombopoietin och FVIII, vilket resulterar i ökad trombingenerering. I den föreslagna studien kommer vi att utesluta deltagare med måttlig och svår anemi för att identifiera om någon identifierad protrombotisk fenotyp orsakas av en annan mekanism än anemi.

En pro-trombotisk fenotyp kan identifieras genom flera laboratoriestudier som var och en bedömer kvaliteten och funktionen hos bildade blodproppar. I denna studie kommer vi att utföra globala hemostatiska analyser såsom aktiverad partiell tromboplastisk tid (APTT) och protrombintid (PT). Dessa tester ger dock information om den hemostatiska processen fram till punkten för initial fibrinbildning och ignorerar proceduren för trombingenerering. I denna studie kommer vi att utföra Thrombin Generation-studier, Plasmapropp Lysis och RNA-sekvensering utöver standardlaboratorietester (APTT, PT, FVIII:C, fibrinogen (med Clauss-metoder), trombocytantal, lever- och njurfunktionstester.

2 METODOLOGI Plasmakoagellys och trombingenereringsstudier kommer att utföras i blodplättsfattig plasma (PPP). Därför, den roll som trombocyter och fibrinogen spelar, kommer det att tillåta oss att frysa och lagra proverna så att testerna kan göras i batch när alla prover har samlats in. Detta gör att testning kan utföras homogent under samma förhållanden.

2.1 Plasmapropplys Det finns bevis för att bildning av kompakta proppar, med ökad resistens mot lys, predisponerar för trombos. En protrombotisk koagelfenotyp kännetecknas av liten porstorlek, låg koagelpermeabilitet och ökad motståndskraft mot fibrinolys. Den plasmabaserade koagelbildningsanalysen möjliggör en detaljerad bedömning av fibrinbildning och nedbrytningskapacitet. Principen är att citrat, blodplättsfattig plasma (PPP) blandas med en koagulationsaktivator (rekombinant vävnadsfaktor eller trombin), samt fosfolipider och kalcium för att inducera fibrinbildning. Samtidigt tillsätts tPa eller annan plasminogenaktivator för att inducera koagellys. Analysen använder en turbidimetrisk princip, eftersom fibrinnätverket först bildas och sedan lyseras i brunnen, grumligheten ökar och minskar därefter. Absorbansen registreras kontinuerligt under en specificerad tidsperiod (t.ex. 1,5 h), vilket resulterar i bildandet av koagel-lyskurvan (Figur 1), från vilken följande parametrar kan härledas: tid till initial fibrinbildning (lagfas), maximal absorbans (topp fibrinkoncentration i brunn), integral eller area under koagellyskurvan (AUC - nettofibrinbildning), och tid från topp till 50% lysering av koaglet (50% lyseringstid).

Protrombotiska laboratoriefenotyper som upptäckts med dessa analyser har associerats med oprovocerad VTE, kronisk tromboembolisk pulmonell hypertoni och posttrombotiskt syndrom. Det har associerats med återkommande PE och kan vara förutsägande för återkommande DVT.

2.2 Trombingenerering Trombingenerering är ett etablerat verktyg för att bedöma den övergripande funktionen av blodkoaguleringssystemet. Hela koaguleringssystemet är engagerat i genereringen och efterföljande inaktivering av trombin och summan av dessa effekter resulterar i antingen en hemostatisk eller en protrombotisk händelse. Metoden som valts för att bedöma trombingenerering är Calibrated Automated Thrombography (CAT) som innebär att man använder ett fluorescerande substrat som innehåller kalcium för att utlösa trombingenerering, medan programvaran kontinuerligt övervakar och registrerar trombinkoncentrationen i tid. Med hjälp av den specialiserade programvaran och kalibratorn kan den fluorescerande signalen visualiseras som ett trombogram. Från detta kan parametrar beräknas såsom fördröjningstid, tid till topp trombinnivå, topp trombinnivå och endogen trombinpotential (ETP).

2.3 RNA-sekvensering Det finns bevis in vitro och in vivo för att extracellulärt RNA, frisatt vid kärlskada, främjar trombos genom att förstärka proteaser involverade i koagulationens kontaktfas. Denna teori demonstrerades ytterligare av Kannemeier et al. (2007) som bevisade att administrering av RNAas fördröjde trombbildning och blodkärlsocklusion. Extracellulärt RNA kan kvantifieras direkt med en metod som kallas RNA-sekvensering. En mer robust, reproducerbar och lättanvänd teknik har utvecklats av NanoString Technologies, Inc. kallad "nCounter". Jämfört med rutinmässig RNA-sekvensering kan nCounter kvantifiera mindre mängder start-RNA (1 ng mot 100 ng totalt RNA). Proverna kommer att analyseras i ett NanoString Laboratory eftersom nCounter är en egenutvecklad plattform.