Zijn baarmoederfibromen protrombotisch?

Baarmoederfibromen (UF) zijn goedaardige baarmoedertumoren, ook wel leiomyoma's genoemd. Geschat wordt dat ze tot 80% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd treffen. UF komt vaker voor bij vrouwen van Afro-Caribische etniciteit. UF kan asymptomatisch zijn of gepaard gaan met een reeks symptomen, waaronder menorragie, dysmenorroe, subfertiliteit en druksymptomen.

Een verband tussen veneuze trombo-embolische ziekte en UF is geconcludeerd in casusrapporten, series en één populatieonderzoek. De werkelijke prevalentie en de volledige omvang van het probleem is onbekend. Aangezien UF zo wijdverbreid is, weerspiegelt de schijnbare associatie bij veel vrouwen de aanwezigheid van bekende risicofactoren voor veneuze trombo-embolie (VTE), zoals trombofilie, roken en significante comorbiditeiten zoals kanker. Er is ook aangetoond dat trombose en UF gemeenschappelijke risicofactoren hebben, zoals obesitas en leeftijd. Hormonale therapieën, die vaak worden gebruikt om de symptomen van UF te behandelen, kunnen ook het risico op VTE verhogen.

Bij een subgroep van vrouwen met VTE en UF kunnen echter geen trombofilie of verworven risicofactoren voor VTE worden vastgesteld. In de meeste van de gerapporteerde casestudy's veroorzaken omvangrijke tumoren extrinsieke compressie van bekkenvaten, veneuze stase en dus trombose. Een door ons centrum gerapporteerd klinisch casusoverzicht heeft vrouwen geïdentificeerd met trombose en UF die geen lokale veneuze stase veroorzaken en geen extra risicofactoren voor trombose. Dit suggereert dat er mogelijk aanvullende pathogene mechanismen zijn die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van trombose bij personen met UF. Een tweede centrum heeft ook een casusoverzicht gepubliceerd, waarin op vergelijkbare wijze een duidelijk verband wordt vastgesteld tussen UF en trombose bij afwezigheid van veneuze stase.

De structuur en functie van stolsels worden bepaald door de omstandigheden die aanwezig zijn tijdens het genereren van fibrine. Endogene trombineproductie, cellulaire componenten en fibrinogeenstructuur zijn allemaal betrokken bij het veranderen van de structuur en functie van stolsels. Er zijn verschillende plausibele mechanismen waarmee UF de aanmaak van trombine, stolselvorming en structuur kan beïnvloeden om een ​​protrombotische toestand te genereren. De vleesboomtumoren kunnen Transforming Growth Factor ß3 (TGF-ß3) afscheiden en dit lijkt de productie van trombomoduline, antitrombine III en plasminogeenactivatorremmer 1 te beïnvloeden, die allemaal het hemostatische vermogen van het bloed kunnen wijzigen en kunnen resulteren in een protrombotisch fenotype.

Als alternatief kunnen vleesbomen een indirect protrombotisch effect mediëren door bloedarmoede door ijzertekort te induceren. IJzergebreksanemie is in tal van casestudy's en series in verband gebracht met trombotische voorvallen, meestal cerebrale veneuze trombose, maar ook longembolie (PE) en diepe veneuze trombose (DVT). Bloedarmoede door ijzertekort kan ook een reactieve verhoging van erytropoëtinetrombocytose, trombopoëtine en FVIII veroorzaken, wat resulteert in een verhoogde vorming van trombine. In de voorgestelde studie zullen we deelnemers met matige en ernstige bloedarmoede uitsluiten om vast te stellen of een geïdentificeerd protrombotisch fenotype wordt veroorzaakt door een ander mechanisme dan bloedarmoede.

Een protrombotisch fenotype kan worden geïdentificeerd door verschillende laboratoriumonderzoeken die elk de kwaliteit en functie van gevormde stolsels beoordelen. In deze studie zullen we globale hemostatische assays uitvoeren, zoals geactiveerde partiële tromboplastische tijd (APTT) en protrombinetijd (PT). Deze tests geven echter informatie over het hemostatische proces tot het punt van initiële fibrinevorming en negeren de procedure voor het genereren van trombine. In deze studie zullen we naast standaard laboratoriumtesten (APTT, PT, FVIII:C, fibrinogeen (met behulp van Clauss-methoden), bloedplaatjestelling, lever- en nierfunctietesten ook trombinegeneratieonderzoeken, plasmastolsellysis en RNA-sequencing uitvoeren.

2 METHODOLOGIE Onderzoeken naar lysis van plasmastolsels en trombinevorming zullen worden uitgevoerd in plaatjesarm plasma (PPP). Door de rol van bloedplaatjes en fibrinogeen kunnen we de monsters dus invriezen en opslaan, zodat de tests in batch kunnen worden uitgevoerd zodra alle monsters zijn verzameld. Hierdoor kan er homogeen getest worden onder dezelfde omstandigheden.

2.1 Lysis van plasmastolsels Er zijn aanwijzingen dat de vorming van compacte stolsels, met verhoogde weerstand tegen lysis, predisponeert voor trombose. Een fenotype van een protrombotisch stolsel wordt gekenmerkt door een kleine poriegrootte, een lage stollingspermeabiliteit en een verhoogde weerstand tegen fibrinolyse. De op plasma gebaseerde stolselvormingstest maakt een gedetailleerde beoordeling van fibrinevorming en afbraakcapaciteit mogelijk. Het principe is dat gecitreerd, plaatjesarm plasma (PPP) wordt gemengd met een stollingsactivator (recombinant tissue factor of trombine), evenals fosfolipiden en calcium om de vorming van fibrine te induceren. Tegelijkertijd wordt tPa of een andere plasminogeenactivator toegevoegd om klonterlysis te induceren. De assay maakt gebruik van een turbidimetrisch principe, aangezien het fibrinenetwerk eerst wordt gevormd en vervolgens in het putje wordt gelyseerd, neemt de troebelheid toe en vervolgens af. Absorptie wordt continu geregistreerd gedurende een gespecificeerde tijdsperiode (bijv. 1,5 uur), resulterend in de vorming van de stolsel-lysiscurve (Figuur 1), waaruit de volgende parameters kunnen worden afgeleid: tijd tot initiële fibrinevorming (lag-fase), maximale absorptie (piekconcentratie van fibrine in well), integraal of oppervlakte onder de stolsellysiscurve (AUC - netto fibrinevorming), en tijd vanaf piek tot 50% lysis van het stolsel (50% lysistijd).

Protrombotische laboratoriumfenotypes die door deze assays zijn gedetecteerd, zijn in verband gebracht met niet-uitgelokte VTE, chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie en posttrombotisch syndroom. Het is in verband gebracht met recidiverende PE en kan voorspellend zijn voor recidiverende DVT.

2.2 Trombinegeneratie Trombinegeneratie is een gevestigd hulpmiddel voor het beoordelen van de algehele functie van het bloedstollingssysteem. Het hele stollingssysteem is betrokken bij het genereren en vervolgens inactiveren van trombine en de som van deze acties resulteert in een hemostatische of een protrombotische gebeurtenis. De geselecteerde methode voor het beoordelen van trombinevorming is Calibrated Automated Thrombography (CAT), waarbij een fluorescerend substraat met calcium wordt gebruikt om trombinevorming te activeren, terwijl de software continu de trombineconcentratie in de tijd bewaakt en registreert. Met behulp van de gespecialiseerde software en kalibrator kan het fluorescerende signaal worden gevisualiseerd als een trombogram. Hieruit kunnen parameters worden berekend zoals vertragingstijd, tijd tot piektrombineniveau, piektrombineniveau en endogeen trombinepotentieel (ETP).

2.3 RNA-sequencing Er zijn in vitro en in vivo aanwijzingen dat extracellulair RNA, dat vrijkomt bij vasculair letsel, trombose bevordert door proteasen te versterken die betrokken zijn bij de contactfase van coagulatie. Deze theorie werd verder aangetoond door Kannemeier et al. (2007) die aantoonden dat de toediening van RNAase trombusvorming en bloedvatocclusie vertraagde. Extracellulair RNA kan direct worden gekwantificeerd met een methode die bekend staat als RNA Sequencing. Een meer robuuste, reproduceerbare en gebruiksvriendelijke techniek is ontwikkeld door NanoString Technologies, Inc. genaamd "nCounter". In vergelijking met routinematige RNA-sequencing kan nCounter kleinere hoeveelheden start-RNA kwantificeren (1 ng vs. 100 ng totaal RNA). Monsters zullen worden geanalyseerd in een NanoString-laboratorium, aangezien nCounter een eigen platform is.