Er livmorfibromer pro-trombotiske?

Uterine fibroider (UF) er godartede livmorsvulster, også kjent som leiomyomer. De anslås å påvirke opptil 80 % av kvinner i reproduktiv alder. UF forekommer oftere hos kvinner med afro-karibisk etnisitet. UF kan være asymptomatisk eller assosiert med en rekke symptomer, inkludert menoragi, dysmenoré, subfertilitet og trykksymptomer.

En assosiasjon mellom venøs tromboembolisk sykdom og UF har blitt antydet i kasusrapporter, serier og en populasjonsbasert studie. Den sanne utbredelsen og hele omfanget av problemet er ukjent. Siden UF er så utbredt hos mange kvinner, reflekterer den tilsynelatende assosiasjonen tilstedeværelsen av kjente risikofaktorer for venøs tromboembolisme (VTE) som trombofili, røyking og betydelige komorbiditeter som kreft. Trombose og UF har også vist seg å ha vanlige risikofaktorer, som fedme og alder. Hormonelle terapier, som ofte brukes til å behandle symptomene på UF, kan også øke risikoen for VTE.

I en undergruppe av kvinner med VTE og UF kan imidlertid ingen trombofili eller ervervede risikofaktorer for VTE identifiseres. I de fleste av de rapporterte casestudiene forårsaker voluminøse svulster ytre kompresjon av bekkenkar, venøs stase og dermed trombose. En klinisk case-gjennomgang rapportert av vårt senter har identifisert kvinner med trombose og UF som ikke forårsaker lokal venøs stase og ingen ytterligere risikofaktorer for trombose. Dette antyder at det kan være ytterligere patogene mekanismer som ligger til grunn for utviklingen av trombose hos individer med UF. Et annet senter har også publisert en saksgjennomgang, som på samme måte identifiserer en tilsynelatende sammenheng mellom UF og trombose i fravær av venøs stase.

Koagelstruktur og funksjon er diktert av forholdene tilstede under fibringenerering. Endogen trombinproduksjon, cellulære komponenter og fibrinogenstruktur er alle involvert i å endre koagelstruktur og funksjon. Det er flere plausible mekanismer som UF kan påvirke trombingenerering, koageldannelse og struktur for å generere en pro-trombotisk tilstand. Fibroide svulster kan skille ut Transforming Growth Factor ß3 (TGF-ß3), og dette ser ut til å påvirke produksjonen av trombomodulin, antitrombin III og plasminogenaktivatorhemmer 1, som alle kan modifisere blodets hemostatiske kapasitet og kan resultere i en protrombotisk fenotype.

Alternativt kan fibromer mediere en indirekte protrombotisk effekt ved å indusere jernmangelanemi. Jernmangelanemi har vært assosiert i en rekke casestudier og serier med trombotiske hendelser, oftest cerebral venetrombose, men også lungeemboli (PE) og dyp venetrombose (DVT). Jernmangelanemi kan også forårsake en reaktiv økning i erytropoietintrombocytose, trombopoietin og FVIII, noe som resulterer i økt trombingenerering. I den foreslåtte studien vil vi ekskludere deltakere med moderat og alvorlig anemi for å identifisere om en identifisert protrombotisk fenotype er forårsaket av en annen mekanisme enn anemi.

En protrombotisk fenotype kan identifiseres ved flere laboratoriestudier som hver vurderer kvaliteten og funksjonen til de dannede koagler. I denne studien vil vi utføre globale hemostatiske analyser som aktivert partiell tromboplastisk tid (APTT) og protrombintid (PT). Disse testene gir imidlertid informasjon om den hemostatiske prosessen frem til tidspunktet for den første fibrindannelsen og ignorerer prosedyren for trombingenerering. I denne studien vil vi utføre studier av trombingenerering, plasmapropplysis og RNA-sekvensering i tillegg til standard laboratorietester (APTT, PT, FVIII:C, fibrinogen (ved bruk av Clauss-metoder), blodplateantall, lever- og nyrefunksjonstester.

2 METODOLOGI Plasmapropplyse og trombingenereringsstudier vil bli utført i blodplatefattig plasma (PPP). Derfor, rollen som blodplater og fibrinogen spiller, vil det tillate oss å fryse og lagre prøvene slik at testene kan gjøres i batch når alle prøvene er samlet. Dette gjør at testingen kan utføres homogent under de samme forholdene.

2.1 Plasmapropplysering Det er bevis for at dannelse av kompakte koagler, med økt motstand mot lysis, disponerer for trombose. En protrombotisk koagelfenotype er preget av liten porestørrelse, lav koagelpermeabilitet og økt motstand mot fibrinolyse. Den plasmabaserte blodproppdannelsesanalysen muliggjør en detaljert vurdering av fibrindannelse og nedbrytningskapasitet. Prinsippet er at sitratert, blodplatefattig plasma (PPP) blandes med en aktivator av koagulasjon (rekombinant vevsfaktor eller trombin), samt fosfolipider og kalsium for å indusere fibrindannelse. Samtidig tilsettes tPa eller en annen plasminogenaktivator for å indusere koagellyse. Analysen bruker et turbidimetrisk prinsipp, ettersom fibrinnettverket først dannes og deretter lyseres i brønnen, øker turbiditeten og avtar deretter. Absorbansen registreres kontinuerlig over en spesifisert tidsperiode (f.eks. 1,5 timer), noe som resulterer i dannelsen av koagel-lysekurven (Figur 1), hvorfra følgende parametere kan utledes: tid til initial fibrindannelse (lagfase), maksimal absorbans (topp fibrinkonsentrasjon i brønn), integral eller areal under koagellysekurven (AUC - netto fibrindannelse), og tid fra topp til 50 % lysis av koagel (50 % lyseringstid).

Protrombotiske laboratoriefenotyper påvist av disse testene har vært assosiert med uprovosert VTE, kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon og posttrombotisk syndrom. Det har vært assosiert med tilbakevendende PE og kan være prediktiv for tilbakevendende DVT.

2.2 Trombingenerering Trombingenerering er et etablert verktøy for å vurdere den generelle funksjonen til blodkoagulasjonssystemet. Hele koagulasjonssystemet er engasjert i generering og påfølgende inaktivering av trombin, og summen av disse handlingene resulterer i enten en hemostatisk eller en protrombotisk hendelse. Metoden som er valgt for å vurdere trombingenerering er kalibrert automatisert trombografi (CAT) som innebærer bruk av et fluorescerende substrat som inneholder kalsium for å utløse trombingenerering, mens programvaren kontinuerlig overvåker og registrerer trombinkonsentrasjon i tid. Ved å bruke den spesialiserte programvaren og kalibratoren kan det fluorescerende signalet visualiseres som et trombogram. Fra dette kan parametere beregnes som lagtid, tid til topp trombinnivå, topp trombinnivå og endogent trombinpotensial (ETP).

2.3 RNA-sekvensering Det er bevis in vitro og in vivo for at ekstracellulært RNA, frigitt ved vaskulær skade, fremmer trombose ved å forsterke proteaser involvert i kontaktfasen av koagulasjon. Denne teorien ble ytterligere demonstrert av Kannemeier et al. (2007) som beviste at administrering av RNAase forsinket trombedannelse og okklusjon av blodkar. Ekstracellulært RNA kan kvantifiseres direkte ved en metode kjent som RNA-sekvensering. En mer robust, reproduserbar og brukervennlig teknikk er utviklet av NanoString Technologies, Inc. kalt "nCounter". Sammenlignet med rutinemessig RNA-sekvensering, kan nCounter kvantifisere mindre mengder start-RNA (1 ng vs. 100 ng totalt RNA). Prøver vil bli analysert i et NanoString-laboratorium da nCounter er en proprietær plattform.