Czy mięśniaki macicy są prozakrzepowe?

Mięśniaki macicy (UF) to łagodne nowotwory macicy, znane również jako mięśniaki gładkokomórkowe. Szacuje się, że dotykają nawet 80% kobiet w wieku rozrodczym. UF częściej występuje u kobiet pochodzenia afro-karaibskiego. UF może przebiegać bezobjawowo lub może wiązać się z szeregiem objawów, w tym krwotokiem miesiączkowym, bolesnym miesiączkowaniem, obniżoną płodnością i objawami ciśnieniowymi.

Związek między żylną chorobą zakrzepowo-zatorową a UF wywnioskowano z opisów przypadków, serii i jednego badania populacyjnego. Rzeczywiste rozpowszechnienie i pełna skala problemu nie jest znana. Ponieważ UF są tak rozpowszechnione, u wielu kobiet pozorny związek odzwierciedla obecność znanych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), takich jak trombofilia, palenie tytoniu i istotne choroby współistniejące, takie jak rak. Wykazano również, że zakrzepica i UF mają wspólne czynniki ryzyka, takie jak otyłość i wiek. Terapie hormonalne, które są często stosowane w leczeniu objawów UF, mogą również zwiększać ryzyko ŻChZZ.

Jednak w podgrupie kobiet z ŻChZZ i UF nie można zidentyfikować trombofilii ani nabytych czynników ryzyka ŻChZZ. W większości opisanych przypadków guzy o dużych rozmiarach powodują zewnętrzny ucisk naczyń miednicy, zastój żylny, a tym samym zakrzepicę. W przeglądzie przypadków klinicznych zgłoszonym przez nasz ośrodek zidentyfikowano kobiety z zakrzepicą i UF, które nie powodują miejscowego zastoju żylnego ani dodatkowych czynników ryzyka zakrzepicy. Sugeruje to, że mogą istnieć dodatkowe mechanizmy patogenetyczne leżące u podstaw rozwoju zakrzepicy u osób z UF. Drugi ośrodek również opublikował przegląd przypadków, w podobny sposób identyfikując pozorny związek między UF a zakrzepicą przy braku zastoju żylnego.

Struktura i funkcja skrzepu jest podyktowana warunkami panującymi podczas wytwarzania fibryny. Endogenna produkcja trombiny, składniki komórkowe i struktura fibrynogenu są zaangażowane w zmianę struktury i funkcji skrzepu. Istnieje kilka prawdopodobnych mechanizmów, poprzez które UF może wpływać na wytwarzanie trombiny, tworzenie się skrzepu i strukturę w celu wytworzenia stanu prozakrzepowego. Guzy włókniste mogą wydzielać transformujący czynnik wzrostu ß3 (TGF- ß3), który wydaje się wpływać na wytwarzanie trombomoduliny, antytrombiny III i inhibitora aktywatora plazminogenu 1, z których wszystkie mogą modyfikować zdolność hemostatyczną krwi i mogą skutkować fenotypem prozakrzepowym.

Alternatywnie, mięśniaki mogą pośredniczyć w pośrednim działaniu prozakrzepowym poprzez wywoływanie niedokrwistości z niedoboru żelaza. Niedokrwistość z niedoboru żelaza została powiązana w licznych studiach przypadków i seriach ze zdarzeniami zakrzepowymi, najczęściej zakrzepicą żył mózgowych, ale także zatorowością płucną (PE) i zakrzepicą żył głębokich (DVT). Niedokrwistość z niedoboru żelaza może również powodować reaktywne podwyższenie trombocytozy erytropoetyny, trombopoetyny i czynnika VIII, co skutkuje zwiększonym wytwarzaniem trombiny. W proponowanym badaniu wykluczymy uczestników z umiarkowaną i ciężką niedokrwistością, aby ustalić, czy jakikolwiek zidentyfikowany fenotyp prozakrzepowy jest spowodowany mechanizmem innym niż niedokrwistość.

Fenotyp prozakrzepowy można zidentyfikować za pomocą kilku badań laboratoryjnych, z których każde ocenia jakość i funkcję utworzonych skrzepów. W tym badaniu przeprowadzimy globalne testy hemostatyczne, takie jak aktywowany czas częściowej tromboplastyki (APTT) i czas protrombinowy (PT). Jednak badania te dostarczają informacji o procesie hemostazy do momentu początkowego tworzenia się fibryny i pomijają procedurę generacji trombiny. W tym badaniu oprócz standardowych badań laboratoryjnych (APTT, PT, FVIII:C, fibrynogenu (metodą Claussa), liczby płytek krwi, testów czynnościowych wątroby i nerek, przeprowadzimy badanie wytwarzania trombiny, lizy skrzepu w osoczu i sekwencjonowania RNA.

2 METODOLOGIA Badania lizy skrzepu w osoczu i wytwarzania trombiny zostaną przeprowadzone w osoczu ubogim w płytki krwi (PPP). Dlatego rola, jaką odgrywają płytki krwi i fibrynogen, pozwoli nam zamrozić i przechowywać próbki, aby po pobraniu wszystkich próbek można było wykonać testy partiami. Pozwala to na jednorodne przeprowadzanie testów w tych samych warunkach.

2.1 Liza skrzepu w osoczu Istnieją dowody na to, że tworzenie zwartych skrzepów o zwiększonej odporności na lizę predysponuje do zakrzepicy. Fenotyp skrzepu prozakrzepowego charakteryzuje się małym rozmiarem porów, niską przepuszczalnością skrzepu i zwiększoną opornością na fibrynolizę. Test tworzenia skrzepów w osoczu pozwala na szczegółową ocenę zdolności tworzenia i rozpadu fibryny. Zasada polega na tym, że cytrynianowe osocze ubogie w płytki (PPP) jest mieszane z aktywatorem krzepnięcia (rekombinowanym czynnikiem tkankowym lub trombiną), a także z fosfolipidami i wapniem w celu wywołania tworzenia fibryny. Równocześnie dodaje się tPa lub inny aktywator plazminogenu w celu wywołania lizy skrzepu. Test wykorzystuje zasadę turbidymetryczną, ponieważ sieć fibryny jest najpierw tworzona, a następnie poddawana lizie w studzience, zmętnienie wzrasta, a następnie maleje. Absorbancja jest rejestrowana w sposób ciągły przez określony czas (np. 1,5 h), co skutkuje utworzeniem krzywej lizy skrzepu (ryc. 1), z której można wyprowadzić następujące parametry: czas do początkowego tworzenia fibryny (faza zastoju), maksymalna absorbancja (szczytowe stężenie fibryny w studzience), całka lub pole pod krzywą lizy skrzepu (AUC – tworzenie fibryny netto) oraz czas od piku do 50% lizy skrzepu (50% czas lizy).

Prozakrzepowe fenotypy laboratoryjne wykryte w tych testach były związane z niesprowokowaną ŻChZZ, przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym i zespołem pozakrzepowym. Jest to związane z nawracającą PE i może przewidywać nawracającą DVT.

2.2 Generowanie trombiny Generowanie trombiny jest uznanym narzędziem do oceny ogólnej funkcji układu krzepnięcia krwi. Cały układ krzepnięcia jest zaangażowany w wytwarzanie i późniejszą inaktywację trombiny, a suma tych działań skutkuje zdarzeniem hemostatycznym lub prozakrzepowym. Metodą wybraną do oceny wytwarzania trombiny jest skalibrowana automatyczna trombografia (CAT), która polega na użyciu substratu fluorescencyjnego zawierającego wapń do wyzwalania wytwarzania trombiny, podczas gdy oprogramowanie stale monitoruje i rejestruje stężenie trombiny w czasie. Za pomocą specjalistycznego oprogramowania i kalibratora sygnał fluorescencyjny można zwizualizować w postaci trombogramu. Na tej podstawie można obliczyć parametry, takie jak czas opóźnienia, czas do osiągnięcia szczytowego poziomu trombiny, szczytowy poziom trombiny i endogenny potencjał trombiny (ETP).

2.3 Sekwencjonowanie RNA Istnieją dowody in vitro i in vivo, że zewnątrzkomórkowy RNA, uwalniany po uszkodzeniu naczynia, sprzyja zakrzepicy poprzez zwiększenie aktywności proteaz zaangażowanych w kontaktową fazę krzepnięcia. Teoria ta została dodatkowo wykazana przez Kannemeier i in. (2007), którzy udowodnili, że podawanie RNAazy opóźnia powstawanie skrzepliny i okluzję naczyń krwionośnych. Pozakomórkowy RNA można bezpośrednio określić ilościowo metodą znaną jako sekwencjonowanie RNA. Bardziej niezawodna, powtarzalna i łatwa w użyciu technika została opracowana przez NanoString Technologies, Inc. o nazwie „nCounter”. W porównaniu do rutynowego sekwencjonowania RNA, nCounter może określić ilościowo mniejsze ilości początkowego RNA (1 ng vs. 100 ng całkowitego RNA). Próbki będą analizowane w laboratorium NanoString, ponieważ nCounter jest zastrzeżoną platformą.