Kardioinhibiční reflexní synkopa. Permanentní kardiostimulátorová terapie nebo kardioneuroablace? (PANACEA)
Recidivující kardioinhibiční reflexní synkopa. Permanentní kardiostimulátorová terapie nebo CardionEuroablace? Multicentrická randomizovaná klinická studie
Přehled studie
Postavení
Podmínky
Intervence / Léčba
Detailní popis
Reflexní nebo nervově zprostředkovaná synkopa je nejběžnější formou synkopy v jakémkoli prostředí a v každém věku. Je spojena s autonomní nerovnováhou, ve které převažuje hyperaktivita vagu, která má za následek vazodilataci nebo bradykardii nebo obojí, čímž dochází ke snížení globální perfuze mozku. Dělí se na tři typy: vazovagální, situační a syndrom karotického sinu.
Reflexní synkopa je benigní a obvykle se vyskytuje u zdravých lidí; velmi časté synkopy nebo události bez prodromálních příznaků však mohou vést ke zraněním a ovlivnit dlouhodobou kvalitu života. Nefarmakologické a lékařské terapie prokázané jako účinné v randomizovaných klinických studiích jsou vzácné. U některých pacientů s častou a obtížnou kardioinhibiční reflexní synkopou se zdají být přínosné dvoudutinové kardiostimulátory. Nedávno se jako nová terapie reflexní synkopy objevila katétrová srdeční autonomní modulace neboli kardioneuroablace (CNA) a byly hlášeny pozitivní výsledky v malých otevřených kohortových studiích a nedávno v první randomizované studii.
Literatura poskytuje dostatek důkazů o tom, že u vybraných pacientů postižených těžkými formami reflexní synkopy s častou recidivou a vysokým rizikem úrazu by měla být zvažována kardiostimulace. Současné pokyny naznačují, že léčba kardiostimulátorem by měla být zvážena u pacientů ve věku nad 40 let s častou recidivující reflexní synkopou, pokud byla dokumentována asystolie, vyvolaná buď masáží karotického sinu (CSM) nebo head-up tilt testem (HUTT), nebo zaznamenaná pomocí monitorovací systém elektrokardiogramu (EKG) (≥ 3 sekundy při synkopě, ≥ 6 sekund, pokud jsou asymptomatické).
Modulace srdečního autonomního systému endokardiální ablací zacílenou na síňové ganglionované plexi (GPs), neboli CNA, byla nedávno navržena jako nová terapie reflexní synkopy.
Kardioneuroablace byla zavedena Pachonem et al. v roce 2005. V jejich úvodní studii bylo 21 symptomatických pacientů s vazovagální synkopou (6 pacientů), funkčním atrioventrikulárním blokem vysokého stupně (7 pacientů) a/nebo funkční dysfunkcí sinusového uzlu (13 pacientů) léčeno CNA bez komplikací. Sledování v průměru 9,2 měsíce prokázalo úlevu od symptomů u všech pacientů. Po tomto úvodním popisu několik malých studií a sérií případů potvrdilo účinnost tohoto přístupu. V nedávné randomizované prospektivní studii Piotrowski et al. zdokumentovali, že CNA může nejen významně snížit recidivy synkopálních epizod u pacientů s vazovagální synkopou, ale také zlepšit kvalitu života.
Primární síla tohoto terapeutického přístupu spočívá v tom, že se vyhýbá implantaci kardiostimulátoru, což je výkon s významnou mírou komplikací při dlouhodobém sledování v populaci složené převážně z mladých a jinak zdravých pacientů.
Vynikající výsledky reprodukované mnoha výzkumníky po celém světě naznačují, že CNA by měla být zvažována u pacientů s reflexní synkopou, zejména u těch, kteří vykazují důležitou kardioinhibiční složku synkopy. Avšak vzhledem k tomu, že současné důkazy jsou omezené a postup s sebou nese potenciální riziko, měla by být provedena randomizovaná klinická studie k posouzení skutečného přínosu CNA a ke srovnání této techniky s implantací kardiostimulátoru. Výsledky by mohly vést lékaře k nejlepší současné volbě v tomto scénáři.
Typ studie
Zápis (Odhadovaný)
Fáze
- Nelze použít
Kontakty a umístění
Studijní kontakt
- Jméno: Rodolfo San Antonio, MD, PhD
- Telefonní číslo: 2710 932607500
- E-mail: rsanantonio@bellvitgehospital.cat
Studijní místa
-
-
-
Barcelona, Španělsko, 08907
- Nábor
- Hospital Universitario de Bellvitge
-
Kontakt:
- Rodolfo San Antonio, MD, PhD
- Telefonní číslo: 2710 932607500
- E-mail: rsanantonio@bellvitgehospital.cat
-
Vrchní vyšetřovatel:
- Rodolfo San Antonio, MD, PhD
-
Vrchní vyšetřovatel:
- Ignasi Anguera, MD, PhD
-
Barcelona, Španělsko, 08025
- Zatím nenabíráme
- Hospital De La Santa Creu I Sant Pau
-
Kontakt:
- José Guerra, MD, PhD
-
Dílčí vyšetřovatel:
- José Guerra, MD, PhD
-
Vrchní vyšetřovatel:
- Francisco Méndez-Zurita, MD
-
Barcelona, Španělsko, 08003
- Zatím nenabíráme
- Hospital del Mar
-
Kontakt:
- Ermengol Vallès, MD, PhD
-
Vrchní vyšetřovatel:
- Ermengol Vallès, MD, PhD
-
Dílčí vyšetřovatel:
- Ben Casteigt, MD
-
Girona, Španělsko, 17007
- Zatím nenabíráme
- Hospital Universitari Dr. Josep Trueta
-
Kontakt:
- Emilce Trucco, MD
-
Vrchní vyšetřovatel:
- Emilce Trucco, MD
-
Dílčí vyšetřovatel:
- Markus Linhart, MD, PhD
-
Dílčí vyšetřovatel:
- Eva M Benito, MD
-
Santa Cruz de Tenerife, Španělsko, 38010
- Zatím nenabíráme
- Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
-
Kontakt:
- Luis Álvarez-Acosta, MD
-
Vrchní vyšetřovatel:
- Luis Álvarez-Acosta, MD
-
Dílčí vyšetřovatel:
- Diego Valdivia, MD
-
Valencia, Španělsko, 46026
- Zatím nenabíráme
- Hospital Universitari i Politecnic La Fe
-
Kontakt:
- Maite Izquierdo, MD, PhD
-
Vrchní vyšetřovatel:
- Maite Izquierdo, MD, PhD
-
Zaragoza, Španělsko, 50009
- Zatím nenabíráme
- Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa
-
Kontakt:
- Javier Ramos-Maqueda, MD, PhD
-
Dílčí vyšetřovatel:
- Javier Ramos-Maqueda, MD, PhD
-
Vrchní vyšetřovatel:
- Isabel Montilla, MD
-
-
Alicante
-
San Juan De Alicante, Alicante, Španělsko, 03550
- Zatím nenabíráme
- Hospital Universitario San Juan de Alicante
-
Kontakt:
- José Moreno-Arribas, MD, PhD
-
Vrchní vyšetřovatel:
- José Moreno-Arribas, MD, PhD
-
-
Castellón
-
Castellón De La Plana, Castellón, Španělsko, 12004
- Zatím nenabíráme
- Hospital Universitari General de Castellón
-
Kontakt:
- Clara Gunturiz, MD
-
Vrchní vyšetřovatel:
- Clara Gunturiz, MD
-
-
Pontevedra
-
Vigo, Pontevedra, Španělsko, 36312
- Zatím nenabíráme
- Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro de Vigo
-
Kontakt:
- Enrique García-Campo, MD
-
Vrchní vyšetřovatel:
- Enrique García-Campo, MD
-
Dílčí vyšetřovatel:
- Dahyr Olivas, MD
-
-
Kritéria účasti
Kritéria způsobilosti
Věk způsobilý ke studiu
- Dospělý
- Starší dospělý
Přijímá zdravé dobrovolníky
Popis
Kritéria pro zařazení:
- Stáří více než 40 let.
- Mít 12měsíční anamnézu, která zahrnuje alespoň dvě zdokumentované epizody spontánní reflexní synkopy nebo jednu epizodu, která vedla k poranění navíc k alespoň dvěma presynkopálním příhodám, refrakterní na všechny doporučené typy standardní léčby.
- Korelace bradykardie a synkopy (alespoň 3 sekundy asystolie v důsledku sinusové zástavy nebo atrioventrikulárního bloku) potvrzená EKG během spontánní synkopy.
- Pokud chybí důkaz EKG během spontánní synkopy, kardioinhibiční odpověď (VASIS typ 2A nebo 2B) na tilt test.
- Zobrazení indikátorů pro stimulaci, jako jsou indikátory navržené v pokynech ESC pro doporučení třídy I pro pacienty s reflexní synkopou.
- Výrazně snížená kvalita života v důsledku synkopy.
- Sinusový rytmus na EKG.
- Získal písemný informovaný souhlas.
Kritéria vyloučení:
- Onemocnění vnitřních dutin nebo atrioventrikulárních uzlin s prokázanou indikací k implantaci trvalého kardiostimulátoru.
- Důkaz strukturálního onemocnění srdce.
- Kontraindikace ablace v pravé nebo levé síni.
- Předpokládaná délka života <12 měsíců.
- Nedostatek ochoty dodržovat postup randomizace.
Studijní plán
Jak je studie koncipována?
Detaily designu
- Primární účel: Léčba
- Přidělení: Randomizované
- Intervenční model: Paralelní přiřazení
- Maskování: Žádné (otevřený štítek)
Zbraně a zásahy
Skupina účastníků / Arm |
Intervence / Léčba |
|---|---|
|
Experimentální: Kardioneuroablace
Biatriální ablace praktických lékařů: KARDIONEUROABLACE (Skupina A, n = 45)
|
Ganglionované plexi budou lokalizovány pomocí empirického anatomického přístupu a/nebo strategie založené na frakcionovaném elektrogramu. Bodová ablace bude provedena pomocí radiofrekvenční energie a ablačního katétru snímajícího irigovanou kontaktní sílu v režimu řízení výkonu (35-50 W; AI, 350-500; LSI, 4,5-5,5). Během CNA se zaměří na pravý horní GP (RSGP), levý horní GP (LSGP) a zadní levý GP (PMLGP). Radiofrekvenční aplikace u jiných praktických lékařů budou ponechány na uvážení operátora. Na konci procedury bude provedena další EP studie a atropinový test. Klinické koncové body pro dokončení CNA budou: 1) zvýšení HR >20 %, pokud byla CNA provedena v celkové anestezii/hluboké sedaci; 2) zlepšené elektrofyziologické parametry; 3) významné snížení atropinové odpovědi (zvýšení HR |
|
Aktivní komparátor: Dvoukomorový kardiostimulátor
Implantát dvoukomorového CLS PACEMAKER* (skupina B, n = 45). *nebo v opačném případě dvoukomorový kardiostimulátor s algoritmem RDR |
Všichni pacienti ve skupině s kardiostimulátorem obdrží dvoudutinový kardiostimulátor, který lze naprogramovat v režimu algoritmu DDD-CLS (nebo v opačném případě dvoudutinový kardiostimulátor s algoritmem RDR).
|
Co je měření studie?
Primární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Stanovit účinnost CNA v léčbě kardioinhibiční reflexní synkopy ve srovnání s kardiostimulační terapií.
Časové okno: 12 měsíců
|
Rozdíly ve 12měsíčním přežití bez synkopy mezi těmito 2 skupinami
|
12 měsíců
|
Sekundární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Zhodnotit výskyt komplikací v krátkodobém a dlouhodobém horizontu u CNA ve srovnání s kardiostimulační terapií
Časové okno: 1 a 12 měsíců
|
Míra komplikací kardiostimulátoru a CNA po 1 a 12 měsících
|
1 a 12 měsíců
|
|
U pacientů podstupujících CNA hodnocení stupně dlouhodobé reinervace pomocí testu tilt table (HUTT)
Časové okno: 1 a 12 měsíců
|
Změny v odpovědi na HUTT (typ 1-3) na začátku, 1 a 12 měsíců
|
1 a 12 měsíců
|
|
U pacientů podstupujících CNA hodnocení stupně dlouhodobé reinervace pomocí atropinového testu
Časové okno: 1 a 12 měsíců
|
Změny v odpovědi (maximální srdeční frekvence) na atropinový test na začátku, 1 a 12 měsíců
|
1 a 12 měsíců
|
|
Chcete-li určit, která ze 2 strategií, CNA nebo srdeční stimulace, je lepší při prevenci kombinace synkopy a presynkopy
Časové okno: 12 měsíců
|
Rozdíly ve 12měsíčním přežití bez synkopy a presynkopy mezi těmito 2 skupinami
|
12 měsíců
|
|
Hodnocení změn v kvalitě života, srovnání obou terapií
Časové okno: 12 měsíců
|
Použití dotazníku dopad synkopy na kvalitu života (University of Calgary).
Skládá se z 9 otázek se 6 možnostmi a 3 otázek s 5 možnostmi.
Celkový maximální počet bodů je 57.
Čím vyšší skóre, tím horší je QOL
|
12 měsíců
|
|
Chcete-li zjistit, zda CNA vytváří změny v intervalu QTc
Časové okno: 12 měsíců
|
QTc interval bude měřen při minimální, průměrné a maximální srdeční frekvenci pomocí 24hodinového holterova monitorování
|
12 měsíců
|
|
Zjistit, zda CNA způsobuje odchylky v zátěži síňovými nebo komorovými arytmiemi ve srovnání s terapií kardiostimulátorem
Časové okno: 12 měsíců
|
Arytmie budou detekovány implantabilním smyčkovým záznamníkem ve skupině A (CNA) vs. samotným kardiostimulátorem ve skupině B
|
12 měsíců
|
Spolupracovníci a vyšetřovatelé
Vyšetřovatelé
- Studijní židle: Rodolfo San Antonio, MD, PhD, Hospital Universitario de Bellvitge
Publikace a užitečné odkazy
Obecné publikace
- Pachon JC, Pachon EI, Cunha Pachon MZ, Lobo TJ, Pachon JC, Santillana TG. Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: cardioneuroablation long-term results. Europace. 2011 Sep;13(9):1231-42. doi: 10.1093/europace/eur163. Epub 2011 Jun 28.
- Aksu T, Gupta D, D'Avila A, Morillo CA. Cardioneuroablation for vasovagal syncope and atrioventricular block: A step-by-step guide. J Cardiovasc Electrophysiol. 2022 Oct;33(10):2205-2212. doi: 10.1111/jce.15480. Epub 2022 Apr 9.
- Piotrowski R, Baran J, Sikorska A, Krynski T, Kulakowski P. Cardioneuroablation for Reflex Syncope: Efficacy and Effects on Autonomic Cardiac Regulation-A Prospective Randomized Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2023 Jan;9(1):85-95. doi: 10.1016/j.jacep.2022.08.011. Epub 2022 Aug 28.
Termíny studijních záznamů
Hlavní termíny studia
Začátek studia (Aktuální)
Primární dokončení (Odhadovaný)
Dokončení studie (Odhadovaný)
Termíny zápisu do studia
První předloženo
První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality
První zveřejněno (Aktuální)
Aktualizace studijních záznamů
Poslední zveřejněná aktualizace (Odhadovaný)
Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality
Naposledy ověřeno
Více informací
Termíny související s touto studií
Další relevantní podmínky MeSH
Další identifikační čísla studie
- ICPS044/22
Plán pro data jednotlivých účastníků (IPD)
Plánujete sdílet data jednotlivých účastníků (IPD)?
Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty
Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA
Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA
produkt vyrobený a vyvážený z USA
Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .