Síncope Reflexa Cardioinibitória. Terapia com Marcapasso Permanente ou Cardioneuroablação? (PANACEA)
Síncope reflexa cardioinibitória recorrente. Terapia com marcapasso permanente ou cardioeuroablação? Um Ensaio Clínico Randomizado Multicêntrico
Visão geral do estudo
Status
Condições
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
A síncope reflexa ou neuromediada é a forma mais comum de síncope em qualquer ambiente e em todas as idades. Está associada a um desequilíbrio autonômico no qual predomina a hiperatividade vagal, resultando em vasodilatação ou bradicardia ou ambas, produzindo assim uma queda na perfusão cerebral global. É dividida em três tipos: vasovagal, situacional e síndrome do seio carotídeo.
A síncope reflexa é benigna e geralmente ocorre em pessoas saudáveis; no entanto, síncopes muito frequentes ou eventos sem sintomas prodrômicos podem levar a lesões e afetar a qualidade de vida em longo prazo. Terapias não farmacológicas e médicas comprovadamente eficazes em ensaios clínicos randomizados são escassas. Em certos pacientes com síncope reflexa cardioinibitória frequente e pesada, os marcapassos cardíacos de câmara dupla parecem ser benéficos. Mais recentemente, a modulação autonômica cardíaca baseada em cateter, ou cardioneuroablação (CNA), surgiu como uma nova terapia para síncope reflexa, e foram relatados resultados positivos em pequenos estudos de coorte abertos e, mais recentemente, no primeiro estudo randomizado.
A literatura fornece evidências suficientes de que a estimulação cardíaca deve ser considerada em pacientes selecionados afetados por formas graves de síncope reflexa com recorrência frequente e alto risco de lesão. As diretrizes atuais sugerem que a terapia com marca-passo deve ser considerada em pacientes com mais de 40 anos com síncope reflexa recorrente frequente quando assistolia foi documentada, induzida por massagem do seio carotídeo (CSM) ou teste de inclinação da cabeça para cima (HUTT), ou registrada usando um sistema de monitoramento de eletrocardiograma (ECG) (≥3 segundos se síncope, ≥6 segundos se assintomático).
A modulação do sistema autonômico cardíaco por ablação endocárdica visando os plexos ganglionados atriais (GPs), ou CNA, foi recentemente proposta como uma nova terapia para a síncope reflexa.
A cardioneuroablação foi introduzida por Pachon et al. em 2005. Em seu estudo inicial, 21 pacientes sintomáticos com síncope vasovagal (6 pacientes), bloqueio atrioventricular funcional de alto grau (7 pacientes) e/ou disfunção funcional do nódulo sinusal (13 pacientes) foram tratados com CNA sem complicações. O acompanhamento por uma média de 9,2 meses demonstrou alívio dos sintomas em todos os pacientes. Após essa descrição inicial, vários pequenos estudos e séries de casos confirmaram a eficácia dessa abordagem. Em um recente estudo prospectivo randomizado, Piotrowski et al. documentaram que o CNA não só poderia reduzir significativamente as recorrências de episódios de síncope em pacientes com síncope vasovagal, como também poderia melhorar a qualidade de vida.
A principal força dessa abordagem terapêutica é que ela evita o implante de marcapasso, um procedimento com uma taxa de complicação significativa durante o acompanhamento de longo prazo em uma população composta predominantemente por pacientes jovens e saudáveis.
Os excelentes resultados reproduzidos por muitos investigadores em todo o mundo sugerem que a CNA deve ser considerada em pacientes com síncope reflexa, especialmente naqueles que apresentam um importante componente cardioinibitório da síncope. No entanto, como as evidências atuais são limitadas e o procedimento apresenta riscos potenciais, um ensaio clínico randomizado para avaliar o verdadeiro benefício do CNA e comparar essa técnica com o implante de marcapasso deve ser realizado. Os resultados podem orientar o médico para a melhor escolha atual neste cenário.
Tipo de estudo
Inscrição (Estimado)
Estágio
- Não aplicável
Contactos e Locais
Contato de estudo
- Nome: Rodolfo San Antonio, MD, PhD
- Número de telefone: 2710 932607500
- E-mail: rsanantonio@bellvitgehospital.cat
Locais de estudo
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Barcelona, Espanha, 08907
- Recrutamento
- Hospital Universitario de Bellvitge
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Contato:
- Rodolfo San Antonio, MD, PhD
- Número de telefone: 2710 932607500
- E-mail: rsanantonio@bellvitgehospital.cat
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Investigador principal:
- Rodolfo San Antonio, MD, PhD
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Investigador principal:
- Ignasi Anguera, MD, PhD
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Barcelona, Espanha, 08025
- Ainda não está recrutando
- Hospital de La Santa Creu I Sant Pau
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Contato:
- José Guerra, MD, PhD
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Subinvestigador:
- José Guerra, MD, PhD
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Investigador principal:
- Francisco Méndez-Zurita, MD
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Barcelona, Espanha, 08003
- Ainda não está recrutando
- Hospital del Mar
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Contato:
- Ermengol Vallès, MD, PhD
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Investigador principal:
- Ermengol Vallès, MD, PhD
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Subinvestigador:
- Ben Casteigt, MD
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Girona, Espanha, 17007
- Ainda não está recrutando
- Hospital Universitari Dr. Josep Trueta
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Contato:
- Emilce Trucco, MD
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Investigador principal:
- Emilce Trucco, MD
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Subinvestigador:
- Markus Linhart, MD, PhD
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Subinvestigador:
- Eva M Benito, MD
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Santa Cruz de Tenerife, Espanha, 38010
- Ainda não está recrutando
- Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
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Contato:
- Luis Álvarez-Acosta, MD
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Investigador principal:
- Luis Álvarez-Acosta, MD
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Subinvestigador:
- Diego Valdivia, MD
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Valencia, Espanha, 46026
- Ainda não está recrutando
- Hospital Universitari I Politècnic La Fe
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Contato:
- Maite Izquierdo, MD, PhD
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Investigador principal:
- Maite Izquierdo, MD, PhD
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Zaragoza, Espanha, 50009
- Ainda não está recrutando
- Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa
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Contato:
- Javier Ramos-Maqueda, MD, PhD
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Subinvestigador:
- Javier Ramos-Maqueda, MD, PhD
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Investigador principal:
- Isabel Montilla, MD
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Alicante
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San Juan De Alicante, Alicante, Espanha, 03550
- Ainda não está recrutando
- Hospital Universitario San Juan de Alicante
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Contato:
- José Moreno-Arribas, MD, PhD
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Investigador principal:
- José Moreno-Arribas, MD, PhD
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Castellón
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Castellón De La Plana, Castellón, Espanha, 12004
- Ainda não está recrutando
- Hospital Universitari General de Castellón
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Contato:
- Clara Gunturiz, MD
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Investigador principal:
- Clara Gunturiz, MD
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Pontevedra
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Vigo, Pontevedra, Espanha, 36312
- Ainda não está recrutando
- Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro de Vigo
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Contato:
- Enrique García-Campo, MD
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Investigador principal:
- Enrique García-Campo, MD
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Subinvestigador:
- Dahyr Olivas, MD
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Descrição
Critério de inclusão:
- Com idade superior a 40 anos.
- Ter uma história de 12 meses que inclua pelo menos dois episódios documentados de síncope reflexa espontânea ou um episódio que levou a lesão, além de pelo menos dois eventos pré-sincopais, refratários a todos os tipos de tratamento padrão recomendados.
- Correlação bradicardia-síncope (pelo menos 3 segundos de assistolia devido a parada sinusal ou bloqueio atrioventricular) confirmada por ECG durante síncope espontânea.
- Se faltar evidência de ECG durante a síncope espontânea, uma resposta cardioinibitória (VASIS tipo 2A ou 2B) no teste de inclinação.
- Exibição de indicadores de estimulação como os sugeridos nas diretrizes da ESC para uma recomendação de classe I para pacientes com síncope reflexa.
- Diminuição significativa da qualidade de vida devido à síncope.
- Ritmo sinusal no ECG.
- Obteve consentimento informado por escrito.
Critério de exclusão:
- Doença intrínseca do nó sinusal ou atrioventricular com indicação comprovada para implante de marca-passo permanente.
- Evidência de doença cardíaca estrutural.
- Contra-indicações para ablação no átrio direito ou esquerdo.
- Expectativa de vida <12 meses.
- Falta de vontade de cumprir o procedimento de randomização.
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Tratamento
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Nenhum (rótulo aberto)
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
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Experimental: Cardioneuroablação
Ablação biatrial de GPs: CARDIONEUROABLATION (Grupo A, n = 45)
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Os plexos ganglionares serão localizados usando uma abordagem anatômica empírica e/ou uma estratégia baseada em eletrograma fracionado. A ablação ponto a ponto será realizada usando energia de radiofrequência e um cateter de ablação com detecção de força de contato de ponta irrigada em um modo de controle de potência (35-50 W; AI, 350-500; LSI, 4,5-5,5). O GP superior direito (RSGP), o GP superior esquerdo (LSGP) e o GP posterior esquerdo (PMLGP) serão direcionados durante o CNA. As aplicações de radiofrequência em outros GPs ficarão a critério do operador. Ao final do procedimento, será realizado outro estudo EP e teste de atropina. Os desfechos clínicos para realização da CNA serão: 1) aumento da FC > 20% se a CNA for realizada sob anestesia geral/sedação profunda; 2) parâmetros eletrofisiológicos melhorados; 3) redução significativa na resposta à atropina (aumento da FC |
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Comparador Ativo: Marcapasso de dupla câmara
Implante de marcapasso CLS* de dupla câmara (Grupo B, n = 45). *ou, na sua falta, um marcapasso de câmara dupla com algoritmo RDR |
Todos os pacientes do grupo de marcapasso receberão um marcapasso de câmara dupla que pode ser programado no modo de algoritmo DDD-CLS (ou, na sua falta, um marcapasso de câmara dupla com algoritmo RDR).
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Determinar a eficácia do CNA no tratamento da síncope reflexa cardioinibitória em comparação com a terapia com marca-passo.
Prazo: 12 meses
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Diferenças na sobrevida livre de síncope em 12 meses entre os 2 grupos
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12 meses
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Avaliar a incidência de complicações a curto e longo prazos para CNA em comparação com a terapia com marcapasso
Prazo: 1 e 12 meses
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Taxas de complicações de marcapasso e CNA em 1 e 12 meses
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1 e 12 meses
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Em pacientes submetidos a CNA, avaliação do grau de reinervação a longo prazo por meio do teste da mesa inclinada (HUTT)
Prazo: 1 e 12 meses
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Alterações em resposta ao HUTT (tipo 1-3) na linha de base, 1 e 12 meses
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1 e 12 meses
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Em pacientes submetidos a CNA, avaliação do grau de reinervação a longo prazo pelo teste de atropina
Prazo: 1 e 12 meses
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Alterações na resposta (frequência cardíaca máxima) ao teste de atropina no início do estudo, 1 e 12 meses
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1 e 12 meses
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Para determinar qual das 2 estratégias, CNA ou estimulação cardíaca, é superior na prevenção de um composto de síncope e pré-síncope
Prazo: 12 meses
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Diferenças na sobrevida livre de síncope e pré-síncope em 12 meses entre os 2 grupos
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12 meses
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Avaliações de mudanças na qualidade de vida, comparando as duas terapias
Prazo: 12 meses
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Usando o questionário Impact of Syncope on Quality-of-life (Universidade de Calgary).
É composto por 9 questões com 6 opções e 3 questões com 5 opções.
A pontuação máxima geral é 57.
Quanto maior a pontuação, pior é a QV
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12 meses
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Para determinar se o CNA produz variações no intervalo QTc
Prazo: 12 meses
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O intervalo QTc será medido na frequência cardíaca mínima, média e máxima usando um monitoramento de holter de 24 horas
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12 meses
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Para determinar se o CNA produz variações na carga de arritmias atriais ou ventriculares em comparação com a terapia com marcapasso
Prazo: 12 meses
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Arritmias serão detectadas por loop recorder implantável no grupo A (CNA) vs. pelo próprio marcapasso no grupo B
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12 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Cadeira de estudo: Rodolfo San Antonio, MD, PhD, Hospital Universitario de Bellvitge
Publicações e links úteis
Publicações Gerais
- Pachon JC, Pachon EI, Cunha Pachon MZ, Lobo TJ, Pachon JC, Santillana TG. Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: cardioneuroablation long-term results. Europace. 2011 Sep;13(9):1231-42. doi: 10.1093/europace/eur163. Epub 2011 Jun 28.
- Aksu T, Gupta D, D'Avila A, Morillo CA. Cardioneuroablation for vasovagal syncope and atrioventricular block: A step-by-step guide. J Cardiovasc Electrophysiol. 2022 Oct;33(10):2205-2212. doi: 10.1111/jce.15480. Epub 2022 Apr 9.
- Piotrowski R, Baran J, Sikorska A, Krynski T, Kulakowski P. Cardioneuroablation for Reflex Syncope: Efficacy and Effects on Autonomic Cardiac Regulation-A Prospective Randomized Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2023 Jan;9(1):85-95. doi: 10.1016/j.jacep.2022.08.011. Epub 2022 Aug 28.
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Estimado)
Conclusão do estudo (Estimado)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Estimado)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
Outros números de identificação do estudo
- ICPS044/22
Plano para dados de participantes individuais (IPD)
Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
produto fabricado e exportado dos EUA
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