Síncope reflejo cardioinhibitorio. ¿Terapia de marcapasos permanente o cardioneuroablación? (PANACEA)
Síncope reflejo cardioinhibitorio recurrente. ¿Terapia de marcapasos permanente o cardioneuroablación? Un ensayo clínico aleatorio multicéntrico
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
El síncope reflejo o mediado neuralmente es la forma más común de síncope en cualquier entorno y en todas las edades. Se asocia con un desequilibrio autonómico en el que predomina la hiperactividad vagal, lo que resulta en vasodilatación o bradicardia o ambas, produciendo así una caída de la perfusión cerebral global. Se divide en tres tipos: síndrome vasovagal, situacional y del seno carotídeo.
El síncope reflejo es benigno y suele ocurrir en personas sanas; sin embargo, síncope muy frecuente o eventos sin síntomas prodrómicos pueden provocar lesiones y afectar la calidad de vida a largo plazo. Las terapias médicas y no farmacológicas que han demostrado su eficacia en ensayos clínicos aleatorizados son escasas. En ciertos pacientes con síncope reflejo cardioinhibidor frecuente y molesto, los marcapasos cardíacos bicamerales parecen ser beneficiosos. Más recientemente, la modulación autonómica cardíaca basada en catéter, o cardioneuroablación (CNA), surgió como una terapia novedosa para el síncope reflejo, y se informaron resultados positivos en pequeños estudios de cohortes abiertos y, más recientemente, en el primer estudio aleatorizado.
La literatura proporciona evidencia suficiente de que la estimulación cardíaca debe considerarse en pacientes seleccionados afectados por formas graves de síncope reflejo con recurrencia frecuente y alto riesgo de lesiones. Las pautas actuales sugieren que la terapia con marcapasos debe considerarse en pacientes mayores de 40 años con síncope reflejo recurrente frecuente cuando se ha documentado asistolia, inducida por masaje del seno carotídeo (CSM) o la prueba de inclinación con la cabeza hacia arriba (HUTT), o registrada usando un sistema de monitorización de electrocardiograma (ECG) (≥3 segundos si síncope, ≥6 segundos si es asintomático).
La modulación del sistema autónomo cardíaco mediante la ablación endocárdica dirigida a los plexos ganglionares auriculares (GP), o CNA, se ha propuesto recientemente como una nueva terapia para el síncope reflejo.
La cardioneuroablación fue introducida por Pachon et al. en 2005. En su estudio inicial, veintiún pacientes sintomáticos con síncope vasovagal (6 pacientes), bloqueo auriculoventricular funcional de alto grado (7 pacientes) y/o disfunción del nodo sinusal funcional (13 pacientes), fueron tratados con CNA sin complicaciones. El seguimiento durante una media de 9,2 meses demostró el alivio de los síntomas en todos los pacientes. Después de esta descripción inicial, varios estudios pequeños y series de casos confirmaron la eficacia de este enfoque. En un reciente estudio prospectivo aleatorizado, Piotrowski et al. documentaron que la CNA no solo podría reducir significativamente las recurrencias de episodios sincopales en pacientes con síncope vasovagal, sino que también podría mejorar la calidad de vida.
La principal fortaleza de este enfoque terapéutico es que evita el implante de marcapasos, un procedimiento con una tasa de complicaciones significativa durante el seguimiento a largo plazo en una población compuesta predominantemente por pacientes jóvenes y por lo demás sanos.
Los excelentes resultados reproducidos por muchos investigadores en todo el mundo sugieren que la CNA debe considerarse en pacientes con síncope reflejo, especialmente en aquellos que muestran un importante componente cardioinhibidor del síncope. Sin embargo, dado que la evidencia actual es limitada y el procedimiento conlleva un riesgo potencial, se debe realizar un ensayo clínico aleatorizado para evaluar el verdadero beneficio de la CNA y comparar esta técnica con la implantación de marcapasos. Los resultados podrían guiar al médico a la mejor opción actual en este escenario.
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Rodolfo San Antonio, MD, PhD
- Número de teléfono: 2710 932607500
- Correo electrónico: rsanantonio@bellvitgehospital.cat
Ubicaciones de estudio
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Barcelona, España, 08907
- Reclutamiento
- Hospital Universitario de Bellvitge
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Contacto:
- Rodolfo San Antonio, MD, PhD
- Número de teléfono: 2710 932607500
- Correo electrónico: rsanantonio@bellvitgehospital.cat
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Investigador principal:
- Rodolfo San Antonio, MD, PhD
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Investigador principal:
- Ignasi Anguera, MD, PhD
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Barcelona, España, 08025
- Aún no reclutando
- Hospital de La Santa Creu i Sant Pau
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Contacto:
- José Guerra, MD, PhD
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Sub-Investigador:
- José Guerra, MD, PhD
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Investigador principal:
- Francisco Méndez-Zurita, MD
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Barcelona, España, 08003
- Aún no reclutando
- Hospital Del Mar
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Contacto:
- Ermengol Vallès, MD, PhD
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Investigador principal:
- Ermengol Vallès, MD, PhD
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Sub-Investigador:
- Ben Casteigt, MD
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Girona, España, 17007
- Aún no reclutando
- Hospital Universitari Dr. Josep Trueta
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Contacto:
- Emilce Trucco, MD
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Investigador principal:
- Emilce Trucco, MD
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Sub-Investigador:
- Markus Linhart, MD, PhD
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Sub-Investigador:
- Eva M Benito, MD
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Santa Cruz de Tenerife, España, 38010
- Aún no reclutando
- Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
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Contacto:
- Luis Álvarez-Acosta, MD
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Investigador principal:
- Luis Álvarez-Acosta, MD
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Sub-Investigador:
- Diego Valdivia, MD
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Valencia, España, 46026
- Aún no reclutando
- Hospital Universitari i Politecnic La Fe
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Contacto:
- Maite Izquierdo, MD, PhD
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Investigador principal:
- Maite Izquierdo, MD, PhD
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Zaragoza, España, 50009
- Aún no reclutando
- Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
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Contacto:
- Javier Ramos-Maqueda, MD, PhD
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Sub-Investigador:
- Javier Ramos-Maqueda, MD, PhD
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Investigador principal:
- Isabel Montilla, MD
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Alicante
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San Juan De Alicante, Alicante, España, 03550
- Aún no reclutando
- Hospital Universitario San Juan de Alicante
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Contacto:
- José Moreno-Arribas, MD, PhD
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Investigador principal:
- José Moreno-Arribas, MD, PhD
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Castellón
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Castellón De La Plana, Castellón, España, 12004
- Aún no reclutando
- Hospital Universitari General de Castellón
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Contacto:
- Clara Gunturiz, MD
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Investigador principal:
- Clara Gunturiz, MD
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Pontevedra
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Vigo, Pontevedra, España, 36312
- Aún no reclutando
- Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro de Vigo
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Contacto:
- Enrique García-Campo, MD
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Investigador principal:
- Enrique García-Campo, MD
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Sub-Investigador:
- Dahyr Olivas, MD
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Envejecido más de 40 años.
- Tener un historial de 12 meses que incluya al menos dos episodios documentados de síncope reflejo espontáneo o un episodio que condujo a una lesión además de al menos dos eventos presincopales, refractarios a todos los tipos recomendados de tratamiento estándar.
- Correlación bradicardia-síncope (al menos 3 segundos de asistolia por parada sinusal o bloqueo auriculoventricular) confirmada por ECG durante el síncope espontáneo.
- Si no hay evidencia de ECG durante el síncope espontáneo, una respuesta cardioinhibidora (VASIS tipo 2A o 2B) en la prueba de inclinación.
- Visualización de indicadores de marcapasos como los sugeridos en las guías ESC para una recomendación de clase I para pacientes con síncope reflejo.
- Disminución significativa de la calidad de vida debido al síncope.
- Ritmo sinusal en ECG.
- Obtuvo el consentimiento informado por escrito.
Criterio de exclusión:
- Enfermedad intrínseca del seno o del nódulo auriculoventricular con indicación comprobada de implante de marcapasos definitivo.
- Evidencia de cardiopatía estructural.
- Contraindicaciones para la ablación en la aurícula derecha o izquierda.
- Esperanza de vida <12 meses.
- Falta de voluntad para cumplir con el procedimiento de aleatorización.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Cardioneuroablación
Ablación biauricular de GP: CARDIONEUROABLACIÓN (Grupo A, n = 45)
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Los plexos ganglionares se localizarán utilizando un enfoque anatómico empírico y/o una estrategia basada en electrogramas fraccionados. La ablación punto por punto se realizará utilizando energía de radiofrecuencia y un catéter de ablación con sensor de fuerza de contacto de punta irrigada en un modo de control de potencia (35-50 W; AI, 350-500; LSI, 4.5-5.5). El GP superior derecho (RSGP), el GP superior izquierdo (LSGP) y el GP posterior izquierdo (PMLGP) serán el objetivo durante la CNA. Las aplicaciones de radiofrecuencia en otros GP quedarán a criterio del operador. Al final del procedimiento, se realizará otro estudio de EF y prueba de atropina. Los criterios de valoración clínicos para completar la CNA serán: 1) un aumento de la FC >20 % si la CNA se realizó bajo anestesia general/sedación profunda; 2) parámetros electrofisiológicos mejorados; 3) reducción significativa en la respuesta de atropina (aumento de HR |
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Comparador activo: Marcapasos bicameral
Implante de MARCAPASOS CLS* bicameral (Grupo B, n = 45). *o en su defecto marcapasos bicameral con algoritmo RDR |
Todos los pacientes del grupo de marcapasos recibirán un marcapasos bicameral que tiene la capacidad de programarse en el modo de algoritmo DDD-CLS (o en su defecto, un marcapasos bicameral con algoritmo RDR).
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Determinar la eficacia de la CNA en el tratamiento del síncope reflejo cardioinhibitorio en comparación con la terapia con marcapasos.
Periodo de tiempo: 12 meses
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Diferencias en la supervivencia libre de síncope a los 12 meses entre los 2 grupos
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12 meses
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Evaluar la incidencia de complicaciones a corto y largo plazo para CNA en comparación con la terapia con marcapasos
Periodo de tiempo: 1 y 12 meses
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Tasas de complicaciones de marcapasos y CNA a 1 y 12 meses
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1 y 12 meses
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En pacientes sometidos a CNA, evaluación del grado de reinervación a largo plazo mediante el test de la mesa basculante (HUTT)
Periodo de tiempo: 1 y 12 meses
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Cambios en la respuesta a HUTT (tipo 1-3) al inicio, 1 y 12 meses
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1 y 12 meses
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En pacientes sometidos a CNA, evaluación del grado de reinervación a largo plazo mediante el test de atropina
Periodo de tiempo: 1 y 12 meses
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Cambios en la respuesta (frecuencia cardíaca máxima) a la prueba de atropina al inicio, 1 y 12 meses
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1 y 12 meses
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Determinar cuál de las 2 estrategias, CNA o estimulación cardiaca, es superior en la prevención de una combinación de síncope y presíncope
Periodo de tiempo: 12 meses
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Diferencias en la supervivencia libre de síncope y presíncope a los 12 meses entre los 2 grupos
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12 meses
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Evaluaciones de cambios en la calidad de vida, comparando las dos terapias
Periodo de tiempo: 12 meses
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Uso del cuestionario Impact of Syncope on Quality-of-life (Universidad de Calgary).
Consta de 9 preguntas con 6 opciones y 3 preguntas con 5 opciones.
La puntuación máxima global es 57.
Cuanto más alta es la puntuación, peor es la calidad de vida
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12 meses
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Determinar si la CNA produce variaciones en el intervalo QTc
Periodo de tiempo: 12 meses
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El intervalo QTc se medirá a la frecuencia cardíaca mínima, media y máxima mediante un holter de 24 horas
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12 meses
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Determinar si la CNA produce variaciones en la carga de arritmias auriculares o ventriculares en comparación con la terapia con marcapasos
Periodo de tiempo: 12 meses
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Las arritmias serán detectadas por loop recorder implantable en el grupo A (CNA) vs. por el propio marcapasos en el grupo B
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12 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Silla de estudio: Rodolfo San Antonio, MD, PhD, Hospital Universitario de Bellvitge
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Pachon JC, Pachon EI, Cunha Pachon MZ, Lobo TJ, Pachon JC, Santillana TG. Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: cardioneuroablation long-term results. Europace. 2011 Sep;13(9):1231-42. doi: 10.1093/europace/eur163. Epub 2011 Jun 28.
- Aksu T, Gupta D, D'Avila A, Morillo CA. Cardioneuroablation for vasovagal syncope and atrioventricular block: A step-by-step guide. J Cardiovasc Electrophysiol. 2022 Oct;33(10):2205-2212. doi: 10.1111/jce.15480. Epub 2022 Apr 9.
- Piotrowski R, Baran J, Sikorska A, Krynski T, Kulakowski P. Cardioneuroablation for Reflex Syncope: Efficacy and Effects on Autonomic Cardiac Regulation-A Prospective Randomized Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2023 Jan;9(1):85-95. doi: 10.1016/j.jacep.2022.08.011. Epub 2022 Aug 28.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Estimado)
Finalización del estudio (Estimado)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Estimado)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- ICPS044/22
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
producto fabricado y exportado desde los EE. UU.
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