Sincope riflessa cardioinibitoria. Terapia con pacemaker permanente o cardioneuroablazione? (PANACEA)

La sincope riflessa o neuromediata è la forma più comune di sincope in qualsiasi ambiente ea tutte le età. È associato a uno squilibrio autonomico in cui predomina l'iperattività vagale, con conseguente vasodilatazione o bradicardia o entrambi, producendo così una caduta della perfusione cerebrale globale. È diviso in tre tipi: sindrome vasovagale, situazionale e del seno carotideo.

La sincope riflessa è benigna e di solito si verifica nelle persone sane; tuttavia, sincopi molto frequenti o eventi senza sintomi prodromici possono portare a lesioni e influire sulla qualità della vita a lungo termine. Le terapie non farmacologiche e mediche dimostrate efficaci negli studi clinici randomizzati sono scarse. In alcuni pazienti con sincope riflessa cardioinibitoria frequente e gravosa, i pacemaker cardiaci bicamerali sembrano essere utili. Più recentemente, la modulazione autonomica cardiaca basata su catetere, o cardioneuroablazione (CNA), è emersa come una nuova terapia per la sincope riflessa e sono stati riportati risultati positivi in ​​piccoli studi di coorte in aperto e, più recentemente, nel primo studio randomizzato.

La letteratura fornisce prove sufficienti che la stimolazione cardiaca dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti selezionati affetti da gravi forme di sincope riflessa con frequenti recidive e un alto rischio di lesioni. Le attuali linee guida suggeriscono che la terapia con pacemaker dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti di età superiore a 40 anni con frequente sincope riflessa ricorrente quando l'asistolia è stata documentata, indotta dal massaggio del seno carotideo (CSM) o dall'head-up tilt test (HUTT), o registrata utilizzando un sistema di monitoraggio dell'elettrocardiogramma (ECG) (≥3 secondi se sincope, ≥6 secondi se asintomatico).

La modulazione del sistema autonomo cardiaco mediante ablazione endocardica mirata ai plessi ganglionari atriali (GP), o CNA, è stata recentemente proposta come nuova terapia per la sincope riflessa.

La cardioneuroablazione è stata introdotta da Pachon et al. nel 2005. Nel loro studio iniziale, ventuno pazienti sintomatici con sincope vasovagale (6 pazienti), blocco atrioventricolare funzionale di alto grado (7 pazienti) e/o disfunzione funzionale del nodo del seno (13 pazienti), sono stati trattati con CNA senza complicanze. Il follow-up per una media di 9,2 mesi ha dimostrato sollievo dai sintomi per tutti i pazienti. Dopo questa descrizione iniziale, diversi piccoli studi e serie di casi hanno confermato l'efficacia di questo approccio. In un recente studio prospettico randomizzato, Piotrowski et al. documentato che non solo il CNA potrebbe ridurre significativamente le recidive di episodi sincopali nei pazienti con sincope vasovagale, ma potrebbe anche migliorare la qualità della vita.

Il principale punto di forza di questo approccio terapeutico è che evita l'impianto di pacemaker, una procedura con un tasso di complicanze significativo durante il follow-up a lungo termine in una popolazione composta prevalentemente da pazienti giovani e altrimenti sani.

Gli eccellenti risultati riprodotti da molti ricercatori in tutto il mondo suggeriscono che la CNA dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con sincope riflessa, in particolare quelli che mostrano un'importante componente cardioinibitoria della sincope. Tuttavia, dato che le prove attuali sono limitate e la procedura comporta un rischio potenziale, dovrebbe essere eseguito uno studio clinico randomizzato per valutare il vero beneficio della CNA e per confrontare questa tecnica con l'impianto di pacemaker. I risultati potrebbero guidare il medico verso la migliore scelta attuale in questo scenario.