Hands4Health: Vícesložkový zásah do hygieny rukou a dobré pohody ve školách v Nigérii a Palestině (H4H) (H4H)

Celkový projekt bude následovat multicentrický klastrově randomizovaný kontrolovaný pokus (cRCT). Před touto studií byla skupina škol v cílových oblastech studie zkoumána Tdh (v Nigérii) a Cesvi (v Palestině) pomocí nástroje hodnocení zařízení pro WASH ve školách (FACET WINS), což je monitorovací nástroj pro poskytování WASH služby ve školách. Z těchto škol byl identifikován podvzorek, který splňuje určitá kritéria pro zařazení (viz Způsobilost). Tento dílčí vzorek byl předán místním spolupracovníkům Tdh a Cesvi, kteří pečlivě vyhodnotili bezpečnostní situaci v okolí škol. Spolupracovníci Tdh a Cesvi pak vybrali 26 zařízení na zemi, která s největší pravděpodobností budou stále dostupná pro sběr dat během příštího roku. Těchto 26 škol bude poté rozděleno do dvou větví (intervence vs. kontrola) s kovariátně omezenou stratifikovanou randomizací pomocí počítačem generovaného randomizačního kódu poskytnutého statistikem, který není zapojen do žádných terénních aktivit. Intervenční rameno obdrží celý intervenční balíček (viz vícesložková intervence na základních školách). Kontrolní rameno po dobu zásahu (12 měsíců) nedostane nic. Poté obdrží stejný intervenční balíček s potenciálními zlepšeními identifikovanými v bývalé intervenční skupině.

Cíle studie:

• Primární cíl: Zhodnotit účinky vícesložkové intervence H4H na hygienu rukou žáků základních škol v Nigérii a Palestině.

• Sekundární cíle:

  • Vyhodnoťte účinky vícesložkového H4H na pohodu žáků základních škol v Nigérii a Palestině
  • Posoudit vliv vícesložkového balíčku H4H na hygienická rizika, postoje, normy, schopnosti a seberegulační (RANAS) faktory chování žáků základních škol
  • Prozkoumejte souvislosti osobních, fyzických a sociálních kontextových faktorů s hygienou rukou a blahobytem žáků základních škol v Palestině
  • Prozkoumejte vnímané dopady vícesložkového balíčku H4H na zdraví a pohodu žáků základních škol
• Výzkumný objekt: Posoudit vliv vícesložkového balíčku H4H na zdravotní výsledky související s hygienou a výskyt absence u žáků základních škol v Nigérii a Palestině.

Ve školách jsme náhodným výběrem vybrali 50 oprávněných studentů z každé školy z jedné nebo dvou tříd ve věkové skupině 10-12 let. Pokud měla škola jedinou třídu sestávající z ≥ 50 studentů v rámci naší cílové věkové skupiny, vybrali jsme náš vzorek z této třídy. Pokud však žádná třída s naší cílovou věkovou skupinou neměla více než 50 žáků, náhodně jsme vybrali dvě třídy z cílové věkové skupiny a z těchto tříd jsme vybrali náš vzorek. Pro různé moduly sběru dat jsme náhodně vybrali podmnožiny z 50 dříve vybraných studentů.

Moduly studie zahrnují kvalitativní a kvantitativní datové přístupy s cílem umožnit triangulaci celkových výsledků projektu. V cRCT a celém projektu budou použity následující moduly: (i) Modul 1: Kombinovaný průzkum RANAS a blahobytu, (ii) Modul 2: Strukturovaná pozorování při mytí rukou, (iii) Modul 3: Mikrobiologická analýza vzorků oplachování rukou , (iv) Modul 4: Diářový přístup ke zdravotním výsledkům a absencí, (v) Modul 5: Průzkum osobních, fyzických a sociálních kontextových faktorů (vi) Modul 6: Diskuse ve skupinách (FGD) a (vii) Modul 7: Klíčový informátor rozhovory (KII)..

Místní spolupracovníci z Tdh a Cesvi a regionální ministerstva školství (MŽP) byli zapojeni již od úvodního setkání studie a jsou pravidelně konzultováni na setkáních, která se konají jednou za dva týdny, a na dalších workshopech ToC vedených Skat Foundation. Metody sběru dat pro každý modul budou popsány podrobněji:

(i) Modul 1: Kombinovaný průzkum RANAS a blahobytu: Průzkum bude vyvíjen prostřednictvím přístupu RANAS, který se zaměřuje na základní psychologické faktory, které jsou podle modelu považovány za důležité předchůdce účinné změny chování. Mezi tyto faktory patří vnímaná rizika, postoje, normy, schopnosti a seberegulace související s mytím rukou. Pohoda účastníků bude posouzena v průzkumu pomocí nástroje KINDL, který je určen k měření kvality života související se zdravím u dětí a dospívajících pohledem na různé oblasti pohody (např. fyzické, duševní a školní). Průzkum bude také obsahovat otázky hodnotící vnímanou dostatečnost a bezpečnost dodávek vody, spokojenost s dostupnou infrastrukturou pro mytí rukou a překážky v přístupu k vodě. Průzkum bude proveden u náhodně vybrané podskupiny 25 žáků na základní škole celkem třikrát; jako základní průzkum před implementací intervenčního balíčku, zhruba tři měsíce po intervenci a zhruba rok po základním průzkumu se softwarem Open Data Kit (ODK) Central (verze 2022.3.1) na tabletech se systémem Android. Formuláře informovaného souhlasu budou získány od opatrovníků účastníků před dnem sběru dat. Kromě toho bude od účastníků na začátku rozhovoru také získán ústní souhlas s vyplněním dotazníku.

(ii) Modul 2: Strukturované pozorování mytí rukou: Strukturované pozorování mytí rukou je vnímáno jako metoda zlatého standardu pro hodnocení chování při mytí rukou ve školách. Pozorování budou prováděna třikrát ve stejných časových bodech jako průzkum v modulu 1. Aby bylo možné posoudit individuální chování a propojit je s daty shromážděnými pomocí jiných nástrojů, budou všem studentům ve třídách vybraných pro studii přiděleny barevné odznaky s jejich jedinečnými ID. Žáci budou informováni, že barvy jsou jim přiděleny náhodně. Sběratel dat se však dohodne s učiteli školy na konkrétní barvě, která bude přidělena 50 studentům vybraným pro studium z těchto tříd. Pozorování začne v 9:00 (60 minut před přestávkou na snídani) a skončí ve 12:00 (90 minut po přestávce). Sběratel dat bude pilotovat proces pozorování před intervencí a v koordinaci se zaměstnanci školy.

Výskyt mytí rukou mýdlem bude sledován pro každou ze dvou kritických událostí mytí rukou (po použití toalety a před jídlem) u každého zařazeného studenta. Abychom pozorovali mytí rukou před jídlem (náš primární výsledek), zapojíme je do malování, po kterém bude následovat svačina s popcornem, která by měla podnítit mytí rukou. Během svačiny budou pozorovatelé umístění na místech pro mytí rukou dokumentovat, kdo si ruce myje. Pozorování budou zahrnovat i další příležitosti k mytí rukou, například po použití toalety. Výsledky naznačí, zda při těchto klíčových událostech docházelo k mytí rukou mýdlem, s určitými ohledy na nepředvídané komplikace v terénu. Je-li to možné, budeme pozorovat kroky studentů, kteří si myjí ruce. Souhlas k pozorování bude získán na úrovni školy, od ředitele školy i od rodičů.

(iii) Modul 3: Mikrobiologická analýza vzorků oplachu rukou: Tento modul se zaměřuje na mikrobiologickou analýzu vzorků oplachu rukou od náhodné podskupiny 12 studentů třikrát ve stejných časových bodech jako průzkum v modulu 1 a pozorování v modulu 2. K tomu se používá modifikovaná metoda rukavicové šťávy, která zahrnuje protřepání a masírování rukou účastníka v 350 ml čisté vody obsažené v 710 ml sáčku Whirl-Pak (NASCO Corp., Fort Atkinson, WI) s následným sušením. Sáčky se vzorky jsou uchovávány na ledu a zpracovány do čtyř hodin. Pomocí membránové filtrace budeme detekovat E. Coli a celkové koliformní kolonie tvořící jednotky (CFU). To bude zahrnovat filtraci obsahu sáčku přes celulózový filtr o průměru 47 mm a 0,45 µm, aplikaci filtru na růstové médium a jeho inkubaci při 35 °C ± 0,5 °C po dobu 24 hodin. Plánujeme filtrovat 100 ml na sáček; přesné množství ml však bude stanoveno během pilotáže, protože použitý objem závisí na stupni bakteriální kontaminace na rukou. K detekci E.coli a celkových koliformních bakterií použijeme kompaktní suché destičky a limity detekce budou vypočteny na základě objemu filtrátu a objemu Whirl-Pak. Spodní detekční limit CFU se vypočte vydělením 1 CFU/destičku objemem filtrátu a jeho následným vynásobením celkovým objemem Whirl-Pak 350 ml. Horní detekční limit bude vypočítán vydělením 500 CFU/destičku objemem filtrátu a následným vynásobením objemem Whirl-Pak. Pro analýzu budou CFU na ruku normalizovány a log10 transformovány.

(iv) Modul 4: Deníkový přístup ke zdravotním výsledkům a výskytu absencí: Tento přístup používá deníkovou metodu ke sledování zdravotních výsledků souvisejících s hygienou a nepřítomnosti po intervenci. Klíčovým opatřením je absence související s hygienou, spojená se stavy, jako je průjem, respirační a kožní infekce, helmintické infekce, vši a trachom. Učitel v každé škole bude zaznamenávat denní absence a důvody do elektronického/papírového deníku. Abychom zohlednili návrh shluku, vypočítáme samostatně míru absence související s hygienou pro každý zdravotní stav v každé škole tak, že počet absencí vydělíme podle počtu studentských týdnů, čímž získáme míru na 100 studentských týdnů.

(v) Modul 5: průzkum osobních, fyzických a sociálních kontextových faktorů. Tento průzkum se bude zabývat kulturními a kontextovými faktory, které mohou ovlivnit mytí rukou a pohodu studentů. Vzhledem k jedinečným stresorům vojenské okupace v Palestině je zásadní pochopit dopad těchto podmínek na život mimo školu. Před zahájením naší intervence analyzujeme determinanty hygienického chování a poskytneme pohled na to, jak maximalizovat efektivitu širších hygienických intervencí v Palestině. Studie využívá průřezový základní design s počátečním hodnocením prováděným před školní randomizací. Rodiče 50 zařazených studentů absolvují průzkum, který hodnotí hygienické služby v domácnosti, jejich hygienické znalosti a návyky a hygienické chování jejich dítěte.

(vi) Modul 6: Diskusní skupiny (FGD): FGD je účinný způsob, jak shromáždit data od cílových účastníků v jejich přirozeném studijním prostředí, čímž se minimalizuje zkreslení. FGD generují rozsáhlá data rychleji než individuální rozhovory. Během podzimu 2023 provedeme ve vybraných školách 10 genderově oddělených FGD. Toto oddělení také podporuje otevřené, svobodně mluvící prostředí beze strachu z škádlení nebo trapnosti. Každá skupina se bude skládat z 5–8 studentů, což zajistí spravedlivé zastoupení každé třídy účastnící se studie. Abychom se vyhnuli problémům s dominancí, zajistíme, aby všichni studenti ve skupině byli stejného věku. Dále zde bude 5 FGD speciálně navržených pro 5-8 učitelů ze škol zapojených do intervence. Tým provádějící FGD, v ideálním případě včetně doktoranda SwissTPH, se bude skládat z moderátora a zapisovatele. FGD budou nahrány na pásku, přepsány a přeloženy do angličtiny pro analýzu, s pozorováními zaznamenanými v odborném časopise. Analýza bude provedena pomocí softwaru MaxQDA (VERBI Software, Marburg, Německo) nebo softwaru NVivo (QSR International, Melbourne, Austrálie).

(vii) Modul 7: Rozhovory s klíčovými informátory (KII): Rozhovory s klíčovými informátory budou probíhat se zainteresovanými stranami ministerstva školství, členy školních výborů a představiteli komunity, aby získali podrobné vhledy do konkrétních problémů a navrhovaných řešení. Tato data budou shromážděna na podzim 2023, což poskytne hloubku, kterou FGD mohou minout kvůli skupinové dynamice. Tazatelé, vyškolení podobně jako ti pro FGD, budou audio nahrávat rozhovory s přepisy přeloženými do angličtiny pro analýzu pomocí softwaru MaxQDA (VERBI Software, Marburg, Německo) nebo softwaru NVivo. V některých případech mohou být rozhovory vedeny na dálku v angličtině.