Hands4Health: een interventie met meerdere componenten voor handhygiëne en welzijn op scholen in Nigeria en Palestina (H4H) (H4H)

Het totale project zal een multi-center cluster-randomized controlled trial (cRCT) design volgen. Voorafgaand aan deze studie werd een groep scholen in de doelgebieden van de studie ondervraagd door de Tdh (in Nigeria) en Cesvi (in Palestina) met behulp van de Facility Evaluation Tool for WASH in Schools (FACET WINS), een monitoringtool voor WASH-levering dienstverlening op scholen. Van deze scholen werd een deelsteekproef geïdentificeerd die aan bepaalde inclusiecriteria voldoet (zie Geschiktheid). Dit deelmonster werd overhandigd aan de lokale Tdh- en Cesvi-medewerkers die de veiligheidssituatie rond de scholen zorgvuldig beoordeelden. De medewerkers van Tdh en Cesvi selecteerden vervolgens 26 faciliteiten per land, waarvan het meest waarschijnlijk is dat ze binnen een jaar nog steeds toegankelijk zijn voor gegevensverzameling. Deze 26 scholen zullen vervolgens worden toegewezen aan de twee armen (interventie versus controle) met covariaat beperkte gestratificeerde randomisatie met behulp van door de computer gegenereerde randomisatiecode die wordt verstrekt door een statisticus die niet betrokken is bij veldactiviteiten. De interventiearm krijgt het volledige interventiepakket (zie meercomponenteninterventie in het basisonderwijs). De controle-arm krijgt niets voor de duur van de ingreep (12 maanden). Daarna krijgen ze hetzelfde interventiepakket met mogelijke verbeteringen die in de voormalige interventiegroep zijn geïdentificeerd.

Doelstellingen van het onderzoek:

• Primaire doelstelling: Evalueer de effecten van de H4H multi-component interventie op handhygiëne van basisschoolleerlingen in Nigeria en Palestina.

• Secundaire doelstellingen:

  • Evalueer de effecten van de H4H-multicomponent op het welzijn van basisschoolleerlingen in Nigeria en Palestina
  • Beoordeel het effect van het H4H-meercomponentenpakket op hygiënegerelateerde risico's, attitudes, normen, vaardigheden en zelfregulatie (RANAS) gedragsfactoren van basisschoolleerlingen
  • Verken de associaties van persoonlijke, fysieke en sociale contextuele factoren met handhygiëne en het welzijn van basisschoolleerlingen in Palestina
  • Onderzoek de waargenomen effecten van het H4H-pakket met meerdere componenten op de gezondheid en het welzijn van basisschoolleerlingen
• Onderzoeksobject: Beoordeel het effect van het H4H-pakket met meerdere componenten op hygiënegerelateerde gezondheidsresultaten en verzuimincidentie van basisschoolleerlingen in Nigeria en Palestina.

Op de scholen selecteerden we 50 in aanmerking komende leerlingen van elke school uit een of twee klassen binnen de leeftijdsgroep van 10-12 jaar met behulp van willekeurige steekproeven. Als een school één klas had die bestond uit ≥ 50 leerlingen binnen onze beoogde leeftijdsgroep, selecteerden we onze steekproef uit die klas. Als echter geen enkele klas met onze beoogde leeftijdsgroep meer dan 50 leerlingen had, selecteerden we willekeurig twee klassen binnen de beoogde leeftijdsgroep en selecteerden we onze steekproef uit deze klassen. Voor verschillende gegevensverzamelingsmodules hebben we willekeurig subsets geselecteerd uit de 50 eerder geselecteerde studenten.

De modules van de studie omvatten kwalitatieve en kwantitatieve gegevensbenaderingen om een ​​triangulatie van de algemene projectresultaten mogelijk te maken. De volgende modules zullen worden gebruikt in de cRCT en het totale project: (i) Module 1: Gecombineerde RANAS- en welzijnsenquête, (ii) Module 2: Gestructureerde handwasobservaties, (iii) Module 3: Microbiologische analyse van handspoelmonsters , (iv) Module 4: Dagboekbenadering voor gezondheidsuitkomsten en ziekteverzuim, (v) Module 5: onderzoek naar persoonlijke, fysieke en sociale contextuele factoren (vi) Module 6: Focus Group Discussions (FGD's) en (vii) Module 7: Sleutelinformant interviews (KII's)..

Lokale medewerkers van Tdh en Cesvi en de regionale ministeries van Onderwijs (MoE) waren vanaf de startbijeenkomst van het onderzoek betrokken en worden regelmatig geraadpleegd in tweewekelijkse bijeenkomsten en aanvullende ToC-workshops onder leiding van Skat Foundation. De gegevensverzamelingsmethoden voor elke module zullen in meer detail worden beschreven:

(i) Module 1: Gecombineerde RANAS- en welzijnsenquête: De enquête zal worden ontwikkeld door middel van een RANAS-benadering die zich richt op de onderliggende psychologische factoren die door het model worden gepostuleerd als belangrijke voorlopers voor effectieve gedragsverandering. Deze factoren omvatten aan handwas gerelateerde waargenomen risico's, attitudes, normen, vaardigheden en zelfregulering. Het welzijn van de deelnemers zal in de enquête worden beoordeeld met behulp van de KINDL-tool, die is ontworpen om de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij kinderen en adolescenten te meten door te kijken naar verschillende domeinen van welzijn (bijv. fysiek, mentaal en school). De enquête zal ook vragen bevatten die de waargenomen toereikendheid en veiligheid van de watervoorziening, tevredenheid met de beschikbare infrastructuur voor handen wassen en obstakels voor toegang tot water beoordelen. De enquête wordt in totaal drie keer afgenomen bij een willekeurig geselecteerde subgroep van 25 leerlingen per basisschool; als nulmeting voor de implementatie van het interventiepakket, ongeveer drie maanden na de interventie en ongeveer een jaar na de nulmeting met de software Open Data Kit (ODK) Central (versie 2022.3.1) op Android-tablets. Geïnformeerde toestemmingsformulieren zullen vóór de dag van gegevensverzameling worden verkregen van de voogden van de deelnemers. Daarnaast zal aan het begin van het interview ook mondelinge toestemming worden verkregen van de deelnemers voor het invullen van de enquête.

(ii) Module 2: Gestructureerde observaties van handen wassen: Gestructureerde observaties van handen wassen worden gezien als een gouden standaardmethode om het gedrag van handen wassen op scholen te beoordelen. De waarnemingen worden drie keer afgenomen op dezelfde tijdstippen als de enquête in Module 1. Om individueel gedrag te kunnen beoordelen en te koppelen aan gegevens die met andere tools zijn verzameld, krijgen alle leerlingen in de klassen die voor het onderzoek zijn geselecteerd, gekleurde badges met hun unieke ID's toegewezen. De leerlingen krijgen te horen dat ze de kleuren willekeurig toegewezen krijgen. De gegevensverzamelaar zal echter met de schoolleraren een specifieke kleur afspreken die moet worden toegekend aan de 50 studenten uit deze klassen die voor het onderzoek zijn geselecteerd. De observatie begint om 9.00 uur (60 minuten voor de ontbijtpauze) en eindigt om 12.00 uur (90 minuten na de pauze). De gegevensverzamelaar zal het observatieproces voor de interventie en in coördinatie met het schoolpersoneel besturen.

Het optreden van handen wassen met zeep zal worden geobserveerd voor elk van de twee kritieke gebeurtenissen van handen wassen (na gebruik van het toilet en voor het eten) voor elke geïncludeerde student. Om handen wassen voor het eten te observeren (onze primaire uitkomst), zullen we ze betrekken bij een schilderactiviteit, gevolgd door een popcornsnack, wat zou moeten leiden tot handen wassen. Tijdens de snacktijd zullen waarnemers die bij handwaspunten zijn gestationeerd documenteren wie hun handen wast. Observaties zullen ook andere handwasgelegenheden omvatten, zoals na toiletgebruik. Uitkomsten zullen aangeven of handen wassen met zeep al dan niet heeft plaatsgevonden bij deze belangrijke gebeurtenissen, met enkele overwegingen voor onvoorziene veldcomplicaties. Indien mogelijk observeren we de handwasstappen van leerlingen die hun handen wassen. Toestemming voor observatie zal op schoolniveau worden verkregen, zowel van de directeur van de school als van de ouders.

(iii) Module 3: Microbiologische analyse van handspoelmonsters: deze module richt zich op de microbiologische analyse van handspoelmonsters van een willekeurige subgroep van 12 studenten, driemaal op dezelfde tijdstippen als het onderzoek in Module 1 en observatie in Module 2. De gemodificeerde handschoen-sapmethode is het proces dat daarvoor wordt gebruikt en het omvat het schudden en masseren van de handen van de deelnemer in 350 ml schoon water in een Whirl-Pak-zak van 710 ml (NASCO Corp., Fort Atkinson, WI), gevolgd door drogen. De zakjes met monsters worden op ijs bewaard en binnen vier uur verwerkt. Met behulp van membraanfiltratie zullen we E. coli en totale colibacteriën kolonievormende eenheden (CFU's) detecteren. Dit omvat het filteren van de inhoud van de zak door een 0,45 µm cellulosefilter met een diameter van 47 mm, het aanbrengen van het filter op groeimedia en het gedurende 24 uur incuberen bij 35 °C ± 0,5 °C. We zijn van plan om 100 ml per zak te filteren; de exacte hoeveelheid ml wordt echter tijdens de pilot bepaald, aangezien het gebruikte volume afhankelijk is van de mate van bacteriële besmetting van de handen. We zullen compacte droge platen gebruiken om E.coli en totale coliformen te detecteren, en de detectielimieten zullen worden berekend op basis van het filtraatvolume en het Whirl-Pak-volume. De onderste detectielimiet van CFU's wordt berekend door 1 CFU/plaat te delen door het filtraatvolume en dit vervolgens te vermenigvuldigen met het totale Whirl-Pak-volume van 350 ml. De bovenste detectielimiet wordt berekend door 500 CFU's/plaat te delen door het filtraatvolume en dit vervolgens te vermenigvuldigen met het Whirl-Pak-volume. Voor analyse worden CFU's per hand genormaliseerd en log10 getransformeerd.

(iv) Module 4: Dagboekbenadering voor gezondheidsuitkomsten en ziekteverzuimincidentie: De aanpak maakt gebruik van een dagboekmethode om hygiënegerelateerde gezondheidsresultaten en ziekteverzuim na interventie bij te houden. De belangrijkste maatstaf is hygiënegerelateerd ziekteverzuim, gekoppeld aan aandoeningen als diarree, luchtweg- en huidinfecties, worminfecties, hoofdluis en trachoom. In elke school houdt een leerkracht de dagelijkse afwezigheid en redenen bij in een elektronische/papieren agenda. Om rekening te houden met het ontwerp van de cluster, berekenen we afzonderlijk de hygiënegerelateerde absenteïsmecijfers voor elke medische aandoening in elke school door het aantal afwezigheden te delen door studentweken, wat resulteert in percentages per 100 studentweken.

(v) Module 5: onderzoek naar persoonlijke, fysieke en sociale contextuele factoren. De culturele en contextuele factoren die van invloed kunnen zijn op het handenwassen en het welzijn van leerlingen zullen in dit onderzoek aan bod komen. Gezien de unieke stressfactoren van militaire bezetting in Palestina, is het cruciaal om de impact van deze omstandigheden op het leven buiten school te begrijpen. We zullen determinanten van hygiënegedrag analyseren voordat we met onze interventie beginnen, om inzicht te krijgen in hoe de effectiviteit van bredere hygiëne-interventies in Palestina kan worden gemaximaliseerd. De studie maakt gebruik van een cross-sectioneel basisontwerp, met een eerste beoordeling die wordt uitgevoerd vóór de randomisatie van de school. Ouders van de 50 geïncludeerde studenten zullen een enquête invullen waarin de diensten voor huishoudelijke hygiëne, hun kennis en gewoonten op het gebied van hygiëne en het hygiënegedrag van hun kind worden beoordeeld.

(vi) Module 6: Focusgroepdiscussies (FGD's): De FGD is een efficiënte manier om gegevens te verzamelen van doeldeelnemers in hun natuurlijke studieomgeving, waarbij vertekening wordt geminimaliseerd. De FGD's genereren sneller uitgebreide data dan individuele interviews. We zullen in de herfst van 2023 10 gendergescheiden FGD's uitvoeren op de geselecteerde scholen. Deze scheiding moedigt ook open, vrijsprekende omgevingen aan zonder angst voor plagen of gêne. Elke groep zal bestaan ​​uit 5-8 studenten, zodat een eerlijke vertegenwoordiging van elke klas die aan het onderzoek deelneemt, verzekerd is. Om dominantieproblemen te voorkomen, zorgen we ervoor dat alle studenten in een groep dezelfde leeftijd hebben. Verder zullen er 5 FGD's zijn die speciaal zijn ontworpen voor 5-8 leerkrachten van scholen die betrokken zijn bij de interventie. Het team dat de FGD's uitvoert, idealiter inclusief de SwissTPH-promovendus, bestaat uit een moderator en een notulist. FGD's worden op band opgenomen, getranscribeerd en vertaald in het Engels voor analyse, met observaties genoteerd in een veldonderzoeksdagboek. Analyse zal worden uitgevoerd met behulp van MaxQDA (VERBI Software, Marburg, Duitsland) of NVivo-software (QSR International, Melbourne, Australië).

(vii) Module 7: Sleutelinformantinterviews (KII's): De sleutelinformantinterviews zullen plaatsvinden met belanghebbenden van het ministerie van Onderwijs, leden van schoolcomités en gemeenschapsleiders, om gedetailleerd inzicht te krijgen in specifieke problemen en voorgestelde oplossingen. Deze gegevens zullen in het najaar van 2023 worden verzameld, waardoor FGD's diepte kunnen missen vanwege groepsdynamiek. Interviewers, die op dezelfde manier zijn opgeleid als die voor FGD's, zullen interviews opnemen met audio, met transcripties vertaald in het Engels voor analyse met behulp van MaxQDA (VERBI Software, Marburg, Duitsland) of NVivo-software. In sommige gevallen kunnen interviews op afstand in het Engels worden afgenomen.