Hands4Health: En multi-komponent intervensjon på håndhygiene og velvære i skoler i Nigeria og Palestina (H4H) (H4H)

Det overordnede prosjektet vil følge et multi-senter klynge-randomisert kontrollert forsøk (cRCT) design. Før denne studien ble en gruppe skoler i studiens målområder kartlagt av Tdh (i Nigeria) og Cesvi (i Palestina) ved bruk av Facility Evaluation Tool for WASH in Schools (FACET WINS) som er et overvåkingsverktøy for WASH levering tjenester i skolene. Fra disse skolene ble det identifisert et delutvalg som oppfyller visse inklusjonskriterier (se Kvalifisering). Denne delprøven ble overlevert til de lokale Tdh- og Cesvi-samarbeidspartnerne som nøye vurderte sikkerhetssituasjonen rundt skolene. Tdh- og Cesvi-samarbeidspartnerne valgte deretter 26 anlegg per land, som mest sannsynlig fortsatt vil være tilgjengelige for datainnsamling i løpet av det neste året. Disse 26 skolene vil deretter bli allokert til de to armene (intervensjon vs. kontroll) med kovariatbegrenset stratifisert randomisering ved bruk av datamaskingenerert randomiseringskode levert av en statistiker som ikke er involvert i feltaktiviteter. Intervensjonsarmen vil motta hele tiltakspakken (se flerkomponentintervensjon i grunnskolen). Kontrollarmen vil ikke motta noe så lenge intervensjonen varer (12 måneder). Etterpå vil de motta den samme intervensjonspakken med potensielle forbedringer identifisert i den tidligere intervensjonsgruppen.

Mål med studien:

• Primært mål: Evaluere effekten av H4H multi-komponent intervensjon på håndhygiene til grunnskoleelever i Nigeria og Palestina.

• Sekundære mål:

  • Evaluer effekten av H4H-multikomponenten på trivselen til grunnskoleelever i Nigeria og Palestina
  • Vurder effekten av H4H multikomponentpakken på hygienerelaterte risikoer, holdninger, normer, evner og selvregulering (RANAS) atferdsfaktorer hos grunnskoleelever
  • Utforsk assosiasjonene mellom personlige, fysiske og sosiale kontekstuelle faktorer med håndhygiene og trivsel til grunnskoleelever i Palestina
  • Utforsk de opplevde virkningene av H4H-multikomponentpakken på helse og velvære til grunnskoleelever
• Utforskende objekt: Vurder effekten av H4H multikomponentpakken på hygienerelaterte helseutfall og fraværsforekomst av grunnskoleelever i Nigeria og Palestina.

På skolene valgte vi ut 50 kvalifiserte elever fra hver skole fra en eller to klasser innenfor aldersgruppen 10-12 år ved hjelp av stikkprøver. Hvis en skole hadde en enkelt klasse bestående av ≥ 50 elever innenfor målgruppen vår, valgte vi vårt utvalg fra den klassen. Men hvis ingen klasse med målgruppen vår hadde mer enn 50 elever, valgte vi tilfeldig ut to klasser fra målgruppen og valgte vårt utvalg fra disse klassene. For ulike datainnsamlingsmoduler valgte vi tilfeldig delsett fra de 50 tidligere utvalgte studentene.

Modulene i studien inkluderer kvalitative og kvantitative datatilnærminger for å muliggjøre en triangulering av de samlede prosjektresultatene. Følgende moduler vil bli brukt i cRCT og det overordnede prosjektet: (i) Modul 1: Kombinert RANAS- og trivselsundersøkelse, (ii) Modul 2: Strukturerte håndvaskobservasjoner, (iii) Modul 3: Mikrobiologisk analyse av håndskylleprøver , (iv) Modul 4: Dagboktilnærming for helseutfall og fravær, (v) Modul 5: undersøkelse av personlige, fysiske og sosiale kontekstuelle faktorer (vi) Modul 6: Fokusgruppediskusjoner (FGDs) og (vii) Modul 7: Nøkkelinformant intervjuer (KIIs)..

Lokale samarbeidspartnere fra Tdh og Cesvi og de regionale utdanningsdepartementene (MoE) var involvert fra studiens oppstartsmøte og utover, og blir jevnlig konsultert i to-ukentlige møter og ytterligere ToC-workshops ledet av Skat Foundation. Datainnsamlingsmetodene for hver modul vil bli beskrevet mer detaljert:

(i) Modul 1: Kombinert RANAS- og trivselsundersøkelse: Undersøkelsen vil bli utviklet gjennom RANAS-tilnærming som retter seg mot de underliggende psykologiske faktorene som er postulert som viktige forløpere for effektiv atferdsendring av modellen. Disse faktorene inkluderer håndvaskrelaterte opplevd risiko, holdninger, normer, evner og selvregulering. Deltakernes trivsel vil bli vurdert i undersøkelsen ved å bruke KINDL-verktøyet som er utviklet for å måle helserelatert livskvalitet hos barn og unge ved å se på ulike velværedomener (f. fysisk, psykisk og skole). Undersøkelsen vil også inneholde spørsmål som vurderer opplevd tilstrekkelighet og sikkerhet i vannforsyningen, tilfredshet med tilgjengelig infrastruktur for håndvask og hindringer for vanntilgang. Undersøkelsen vil bli administrert til en tilfeldig valgt undergruppe på 25 elever per barneskole tre ganger totalt; som en baseline-undersøkelse før implementering av intervensjonspakken, ca. tre måneder etter intervensjonen og ca. ett år etter baseline-undersøkelsen med programvaren Open Data Kit (ODK) Central (versjon 2022.3.1) på Android-nettbrett. Skjemaer for informert samtykke vil bli innhentet fra deltakernes foresatte før datainnsamlingsdagen. I tillegg vil det også innhentes muntlig samtykke fra deltakerne i begynnelsen av intervjuet for å fylle ut undersøkelsen.

(ii) Modul 2: Strukturerte håndvaskobservasjoner: Strukturerte håndvaskobservasjoner oppfattes som en gullstandardmetode for å vurdere håndvaskatferd i skoler. Observasjonene vil bli administrert tre ganger på samme tidspunkt som undersøkelsen i modul 1. For å kunne vurdere individuell atferd og koble dem til data som er samlet inn ved hjelp av andre verktøy, vil alle elevene i klassene som er valgt for studien bli tildelt fargede merker med sine unike IDer. Studentene vil bli informert om at de er tilfeldig tildelt fargene. Datainnsamleren vil imidlertid bli enige med skolelærerne om en spesifikk farge som skal tildeles de 50 elevene som er valgt ut til studien fra disse klassene. Observasjonen starter kl. 9.00 (60 minutter før frokostpausen) og avsluttes kl. 12.00 (90 minutter etter pausen). Datainnsamleren vil pilotere observasjonsprosessen før intervensjonen og i koordinering med skolens ansatte.

Forekomsten av håndvask med såpe vil bli observert for hver av de to kritiske hendelsene med håndvask (etter toalettbesøk og før spising) for hver inkluderte elev. For å observere håndvask før spising (vårt primære resultat), vil vi engasjere dem i en maleaktivitet, etterfulgt av en popcorn-snacks, som bør lede til håndvask. Under snacks vil observatører som er stasjonert ved håndvaskepunkter dokumentere hvem som vasker hendene. Observasjoner vil også omfatte andre muligheter for håndvask, for eksempel etter toalettbruk. Utfall vil indikere hvorvidt håndvask med såpe skjedde ved disse nøkkelhendelsene, med noen hensyn til uforutsette feltkomplikasjoner. Hvis det er mulig, vil vi observere håndvasktrinnene til elever som vasker hendene. Samtykke til observasjon vil innhentes på skolenivå, fra rektor ved skolen, samt fra foreldrene.

(iii) Modul 3: Mikrobiologisk analyse av håndskylleprøver: Denne modulen fokuserer på den mikrobiologiske analysen av håndskylleprøver fra en tilfeldig delmengde på 12 studenter tre ganger på samme tidspunkt som undersøkelsen i modul 1 og observasjon i modul 2. Den modifiserte hanskejuicemetoden er prosessen som brukes til det, og den involverer risting og massering av deltakerens hender i 350 ml rent vann i en 710 ml Whirl-Pak-pose (NASCO Corp., Fort Atkinson, WI), etterfulgt av tørking. Posene med prøver oppbevares på is og behandles innen fire timer. Ved hjelp av membranfiltrering vil vi oppdage E. Coli og totale coliforme kolonidannende enheter (CFUer). Dette vil innebære filtrering av posens innhold gjennom et 47 mm diameter 0,45 µm cellulosefilter, påføring av filteret på vekstmedier og inkubering ved 35 °C ± 0,5 °C i en varighet på 24 timer. Vi planlegger å filtrere 100 ml per pose; Den nøyaktige mengden mL vil imidlertid bli etablert under pilotering, da volumet som brukes er avhengig av graden av bakteriell kontaminering på hendene. Vi vil benytte kompakte tørre plater for å detektere E.coli og totalkoliforme bakterier, og deteksjonsgrensene vil bli beregnet basert på filtratvolumet og Whirl-Pak volumet. Den nedre deteksjonsgrensen for CFUer vil bli beregnet ved å dele 1 CFU/plate med filtratvolumet og deretter multiplisere det med det totale Whirl-Pak-volumet på 350 mL. Den øvre deteksjonsgrensen vil bli beregnet ved å dele 500 CFUer/plate med filtratvolumet og deretter multiplisere det med Whirl-Pak-volumet. For analyse vil CFUer per hånd bli normalisert og log10 transformert.

(iv) Modul 4: Dagboktilnærming for helseutfall og fraværsforekomst: Tilnærmingen bruker en dagbokmetode for å spore hygienerelaterte helseutfall og fravær etter intervensjon. Nøkkeltiltaket er hygienerelatert fravær, knyttet til tilstander som diaré, luftveis- og hudinfeksjoner, helminthinfeksjoner, hodelus og trakom. En lærer på hver skole vil registrere daglige fravær og årsaker i en elektronisk/papir dagbok. For å ta høyde for klyngedesignet, beregner vi separat hygienerelaterte fraværstall for hver medisinsk tilstand på hver skole ved å dele antall fravær på studentuker, noe som gir rater per 100 studentuker.

(v) Modul 5: undersøkelse av personlige, fysiske og sosiale kontekstuelle faktorer. De kulturelle og kontekstuelle faktorene som kan påvirke elevenes håndvask og trivsel vil bli dekket i denne undersøkelsen. Gitt de unike stressfaktorene ved militær okkupasjon i Palestina, er det avgjørende å forstå disse forholdenes innvirkning på livet utover skolen. Vi vil analysere determinanter for hygieneatferd før vi starter vår intervensjon, og gir innsikt i hvordan vi kan maksimere effektiviteten for bredere hygieneintervensjoner i Palestina. Studien bruker et tverrsnittsbaselinedesign, med en innledende vurdering utført før skolerandomisering. Foreldre til de 50 inkluderte studentene vil gjennomføre en undersøkelse som vurderer husholdningshygienetjenester, deres hygienekunnskaper og -vaner, og deres barns hygieneatferd.

(vi) Modul 6: Fokusgruppediskusjoner (FGDs): FGD er en effektiv måte å samle data fra måldeltakere i deres naturlige studiemiljø, og minimerer skjevhet. FGD-ene genererer omfattende data raskere enn individuelle intervjuer. Vi vil gjennomføre 10 kjønnsdelte FGDer på de utvalgte skolene høsten 2023. Denne separasjonen oppmuntrer også til åpne, frittalende miljøer uten frykt for erting eller forlegenhet. Hver gruppe vil bestå av 5-8 studenter, noe som sikrer en rettferdig representasjon fra hver klasse som deltar i studien. For å unngå dominansproblemer, sørger vi for at alle elever i en gruppe er på samme alder. Videre vil det være 5 FGDer spesielt utformet for 5-8 lærere fra skoler som er involvert i intervensjonen. Teamet som gjennomfører FGDs, ideelt inkludert SwissTPH PhD-studenten, vil bestå av en moderator og en notattaker. FGDer vil bli tatt opp på bånd, transkribert og oversatt til engelsk for analyse, med observasjoner notert i et feltforskningstidsskrift. Analyse vil bli utført ved hjelp av MaxQDA (VERBI Software, Marburg, Tyskland) eller NVivo-programvare (QSR International, Melbourne, Australia).

(vii) Modul 7: Nøkkelinformantintervjuer (KIIer): Nøkkelinformantintervjuene vil være med interessenter fra utdanningsdepartementet, skolekomitémedlemmer og samfunnsledere, for å få detaljert innsikt i spesifikke problemstillinger og foreslåtte løsninger. Disse dataene vil bli samlet inn høsten 2023, og gir dybde som FGDs kan gå glipp av på grunn av gruppedynamikk. Intervjuere, som er trent på samme måte som de for FGDs, vil ta opp intervjuer med lyd, med transkripsjoner oversatt til engelsk for analyse ved bruk av enten MaxQDA (VERBI Software, Marburg, Tyskland) eller NVivo-programvare. I noen tilfeller kan intervjuer gjennomføres eksternt på engelsk.