Mikropulzní laser u pacientů s makulárním edémem u retinálních dystrofií

POZADÍ:

Degenerativní onemocnění zrakového systému klasifikovaná jako vzácná a zejména ta, která postihují sítnici (známá jako dědičné retinální dystrofie, IRD) způsobují velmi závažné funkční deficity. Jejich nástup je v mnoha případech zvláště časný s následným velmi závažným vizuálním dopadem. Z klinického hlediska tvoří heterogenní skupinu, ale u všech z nich ztráta fotoreceptorů způsobuje progresivní ztrátu zraku, která může vyústit až v úplnou slepotu.

Tyto patologie mohou být komplikovány přítomností katarakty, epiretinální membrány a makulárního edému (10–50 %), což vede ke zhoršení zrakové ostrosti. Zatímco u prvních dvou komplikací je použitelná chirurgická léčba, léčba makulárního edému může využívat několik možností. Perorální nebo lokální diuretika (acetazolamid) jsou stále prvním terapeutickým přístupem a pokud edém přetrvává i přes léčbu, byla v různých zprávách použita intravitreální injekce kortikosteroidů. Byla také navržena injekce léků proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (VEGF) a vitrektomie, ale s protichůdnými výsledky. Použití topických nesteroidních léků bylo studováno a ukázalo se, že je cenné, i když horší než diuretická léčba z hlediska zrakového zotavení. Použití intravitreálních kortikosteroidů se také neobejde bez možných dalších komplikací, jako je oční hypertenze a časný nástup katarakty.

Navzdory určitému zlepšení edému sítnice užíváním výše uvedených diuretik lze na konci terapie pozorovat relapsy, což je důvod pro delší období (>12 týdnů) terapie. Avšak stejné chronické pokračování diuretické terapie není vždy žádoucí vzhledem k jejím možným nežádoucím účinkům, jako je pocit mravenčení, malátnost, změněné vnímání chuti a gastrointestinální poruchy.

ODŮVODNĚNÍ:

Aplikace mikropulzního podprahového retinálního laseru ke snížení edému sítnice u různých onemocnění (diabetický edém, centrální serózní chorioretinopatie, věkem podmíněná makulární degenerace a okluze retinální žíly) získala v poslední době široké uznání.

Retinální práh označuje tendenci laseru způsobovat bělení tkáně s následkem smrti buněk sítnice, termín podprahový znamená, že laser využívá tak malé množství energie, že nezpůsobí nevratné poškození struktur sítnice. Termín „mikropulzní“ vychází ze skutečnosti, že laser nepoužívá kontinuální vlnu, ale má méně než 100% pracovní cyklus a použití „off“ časů odlišuje tento typ laseru od konvenčních laserů a umožňuje tkáni ochlazovat, čímž se zabrání poškození sítnice způsobené laserem.

Hlavní charakteristikou tohoto typu laseru je tedy to, že nezpůsobuje viditelné poškození sítnice a že má terapeutické účinky.

Jednou z teorií, jak tento typ laseru funguje, je působení molekulárních ochranných mechanismů rodiny Heat Shock Protein (Hsp) v sítnici, včetně aktivity proteinového chaperonu, stabilizace cytoskeletu a prevence apoptózy, zejména prostřednictvím inhibice cytochromu C uvolnění prostřednictvím fenoménu „resetování“. Jiná teorie předpokládala aktivaci náboru leukocytů nebo remodelaci extracelulární matrix v cévnatku a sítnici. Jsou popsány možné mechanismy zvýšení trofických faktorů (CNTF a FGF-2)14 a up-regulace dalších faktorů (MMP-2, MMP-3, TNFα a Nos2).

ZKUŠEBNÍ DESIGN:

Prospektivní, intervenční, jednocentrická, otevřená studie zahrnující po sobě jdoucí zařazení (viz velikost vzorku v části „Statistika“) pacientů s makulárním edémem u retinálních dystrofií.

Každý pacient odeslán do Ambulance klinického a výzkumného centra neurooftalmologie a genetických a vzácných onemocnění s IRD a makulárním edémem léčeným po dobu 3 měsíců diuretiky a drenážními doplňky stravy a bez zlepšení makulárního edému nebo jeho zvýšení (snížení post- terapie CRT ≤20 % ve srovnání s CRT před léčbou) budou náležitě informováni o terapeutické možnosti tohoto protokolu studie. Po ověření kritérií pro zařazení do studie a po podpisu informovaného souhlasu bude pacient považován za způsobilého pro léčbu mikropulzním laserem lékaři Klinického a výzkumného centra Neurooftalmologie a genetických a vzácných onemocnění a lékařské sítnice . Pacient zařazený do studie bude klinicky analyzován níže uvedeným instrumentáriem v pravidelných intervalech (screening/výchozí stav, sledování 1 [FU1] (1 měsíc), FU2 (3 měsíce), FU3 (6 měsíců), FU4 (9 měsíce), FU5 (12 měsíců), FU6 (18 měsíců) a FU7 (24 měsíců).