Laser micropulsé chez les patients atteints d'œdème maculaire dans les dystrophies rétiniennes

ARRIÈRE-PLAN:

Les maladies dégénératives du système visuel classées comme rares et, en particulier, celles affectant la rétine (appelées dystrophies rétiniennes héréditaires, IRD) entraînent des déficits fonctionnels très sévères. Leur apparition est dans de nombreux cas particulièrement précoce avec un retentissement visuel conséquent d'une extrême sévérité. Ils constituent un groupe hétérogène d'un point de vue clinique, mais chez tous la perte des photorécepteurs entraîne une perte de vision progressive pouvant entraîner une cécité complète.

Ces pathologies peuvent être compliquées par la présence de cataractes, de membrane épirétinienne et d'œdème maculaire (10-50%), entraînant une aggravation de l'acuité visuelle. Alors que le traitement chirurgical est applicable pour les deux premières complications, le traitement de l'œdème maculaire peut faire appel à plusieurs options. Les diurétiques oraux ou topiques (acétazolamide) restent la première approche thérapeutique et, si l'œdème persiste malgré le traitement, l'injection intravitréenne de corticoïdes a été utilisée dans divers rapports. L'injection de médicaments anti-Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) et la vitrectomie ont également été proposées mais avec des résultats contradictoires. L'utilisation de médicaments topiques non stéroïdiens a été étudiée et s'est avérée intéressante, bien qu'inférieure au traitement diurétique en termes de récupération visuelle. L'utilisation de corticostéroïdes intravitréens n'est pas non plus sans complications supplémentaires possibles telles que l'hypertension oculaire et l'apparition précoce de cataractes.

Malgré une certaine amélioration de l'œdème rétinien par la prise des diurétiques mentionnés ci-dessus, des rechutes peuvent être observées à la fin du traitement, raison de prendre des périodes plus longues (> 12 semaines) de traitement. Cependant, la même poursuite chronique du traitement diurétique n'est pas toujours souhaitable compte tenu de ses éventuels effets indésirables tels que sensation de picotement, malaise, altération du goût et troubles gastro-intestinaux.

RAISONNEMENT:

L'application du laser rétinien sous-liminaire micropulsé pour réduire l'œdème rétinien dans diverses maladies (œdème diabétique, choriorétinopathie séreuse centrale, dégénérescence maculaire liée à l'âge et occlusion veineuse rétinienne) a récemment été largement acceptée.

Le seuil rétinien fait référence à la tendance du laser à provoquer un blanchiment des tissus entraînant la mort des cellules rétiniennes, le terme sous-seuil implique que le laser utilise une si petite quantité d'énergie qu'il ne cause pas de dommages irréversibles aux structures rétiniennes. Le terme « micropulsé » découle du fait que le laser n'utilise pas d'onde continue mais a un cycle de service inférieur à 100 % et l'utilisation de temps « off » est ce qui distingue ce type de laser des lasers conventionnels et permet au tissu de refroidir, empêchant les dommages rétiniens induits par le laser.

Les principales caractéristiques de ce type de laser sont donc qu'il ne provoque pas de lésions rétiniennes visibles et qu'il a des effets thérapeutiques.

Une théorie sur le fonctionnement de ce type de laser repose sur l'action des mécanismes de protection moléculaire de la famille des protéines de choc thermique (Hsp) dans la rétine, notamment l'activité des protéines chaperonnes, la stabilisation du cytosquelette et la prévention de l'apoptose principalement par l'inhibition du cytochrome C. libération par le phénomène de « réinitialisation ». Une autre théorie a émis l'hypothèse de l'activation du recrutement des leucocytes ou du remodelage de la matrice extracellulaire dans la choroïde et la rétine. Les mécanismes possibles d'augmentation des facteurs trophiques (CNTF et FGF-2)14 et de régulation à la hausse d'autres facteurs (MMP-2, MMP-3, TNFα et Nos2) sont couverts.

CONCEPTION D'ESSAI :

Étude prospective, interventionnelle, monocentrique, en ouvert, impliquant un recrutement consécutif (voir la taille de l'échantillon dans la section "Statistiques") de patients atteints d'œdème maculaire dans les dystrophies rétiniennes.

Chaque patient adressé au Centre Ambulatoire Clinique et de Recherche de Neuro-ophtalmologie et Maladies Génétiques et Rares avec IRD et œdème maculaire traité pendant 3 mois avec diurétiques et compléments alimentaires drainants et sans amélioration de l'œdème maculaire ni augmentation de celui-ci (diminution des thérapie CRT ≤ 20 % par rapport à la pré-thérapie CRT) seront dûment informés de l'option thérapeutique de ce protocole d'étude. Après vérification des critères d'inclusion dans l'étude et après signature du consentement éclairé, le patient sera considéré comme éligible au traitement par laser micropulsé par les médecins du Centre Clinique et de Recherche de Neuro-ophtalmologie et Maladies Génétiques et Rares et Rétine Médicale . Le patient inclus dans l'étude sera analysé cliniquement avec l'instrumentation indiquée ci-dessous à intervalles réguliers (dépistage/baseline, suivi 1 [FU1] (1 mois), FU2 (3 mois), FU3 (6 mois), FU4 (9 mois), FU5 (12 mois), FU6 (18 mois) et FU7 (24 mois).