Mikrogepulster Laser bei Patienten mit Makulaödem bei Netzhautdystrophien

HINTERGRUND:

Als selten eingestufte degenerative Erkrankungen des visuellen Systems, insbesondere solche, die die Netzhaut betreffen (sogenannte angeborene Netzhautdystrophien, IRD), verursachen sehr schwere Funktionseinbußen. Ihr Beginn ist in vielen Fällen besonders früh und die visuelle Beeinträchtigung ist extrem schwerwiegend. Aus klinischer Sicht stellen sie eine heterogene Gruppe dar, doch bei allen führt der Verlust der Photorezeptoren zu einem fortschreitenden Sehverlust, der bis zur völligen Erblindung führen kann.

Diese Pathologien können durch das Vorhandensein von Katarakten, epiretinalen Membranen und Makulaödemen (10–50 %) kompliziert werden, was zu einer Verschlechterung der Sehschärfe führt. Während bei den ersten beiden Komplikationen eine chirurgische Behandlung möglich ist, stehen bei der Behandlung des Makulaödems mehrere Möglichkeiten zur Verfügung. Orale oder topische Diuretika (Acetazolamid) sind nach wie vor der erste Therapieansatz und wenn das Ödem trotz Behandlung bestehen bleibt, wurde in verschiedenen Berichten die intravitreale Kortikosteroidinjektion eingesetzt. Die Injektion von Medikamenten gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) und eine Vitrektomie wurden ebenfalls vorgeschlagen, allerdings mit widersprüchlichen Ergebnissen. Der Einsatz topischer nichtsteroidaler Arzneimittel wurde untersucht und hat sich als wertvoll erwiesen, obwohl er im Hinblick auf die Wiederherstellung des Sehvermögens einer Diuretikabehandlung unterlegen ist. Auch die Anwendung intravitrealer Kortikosteroide ist nicht ohne mögliche weitere Komplikationen wie okuläre Hypertension und frühzeitiges Auftreten von Katarakten.

Trotz einer gewissen Besserung des Netzhautödems durch die Einnahme der oben genannten Diuretika können am Ende der Therapie Rückfälle beobachtet werden, was ein Grund für die Einnahme längerer Therapiezeiträume (>12 Wochen) ist. Allerdings ist eine kontinuierliche Fortführung der Diuretika-Therapie aufgrund möglicher Nebenwirkungen wie Kribbeln, Unwohlsein, verändertem Geschmacksempfinden und Magen-Darm-Störungen nicht immer wünschenswert.

BEGRÜNDUNG:

Die Anwendung des mikrogepulsten Subthreshold-Netzhautlasers zur Reduzierung von Netzhautödemen bei verschiedenen Erkrankungen (diabetisches Ödem, zentrale seröse Chorioretinopathie, altersbedingte Makuladegeneration und Netzhautvenenverschluss) hat in letzter Zeit breite Akzeptanz gefunden.

Die Netzhautschwelle bezieht sich auf die Tendenz des Lasers, eine Gewebebleiche zu verursachen, die zum Absterben der Netzhautzellen führt. Der Begriff „Unterschwelle“ impliziert, dass der Laser eine so geringe Energiemenge verbraucht, dass er keine irreversiblen Schäden an den Netzhautstrukturen verursacht. Der Begriff „mikrogepulst“ leitet sich von der Tatsache ab, dass der Laser keine kontinuierliche Welle verwendet, sondern eine Einschaltdauer von unter 100 % hat und dass die Verwendung von „Ausschaltzeiten“ diesen Lasertyp von herkömmlichen Lasern unterscheidet und es dem Gewebe ermöglicht abkühlen und so einer laserinduzierten Netzhautschädigung vorbeugen.

Die Hauptmerkmale dieses Lasertyps sind daher, dass er keine sichtbaren Netzhautschäden verursacht und eine therapeutische Wirkung hat.

Eine Theorie, wie diese Art von Laser funktioniert, beruht auf der Wirkung der molekularen Schutzmechanismen der Familie der Hitzeschockproteine ​​(Hsp) in der Netzhaut, einschließlich der Protein-Chaperon-Aktivität, der Stabilisierung des Zytoskeletts und der Verhinderung von Apoptose, hauptsächlich durch Hemmung von Cytochrom C Befreiung durch das Phänomen des „Zurücksetzens“. Eine andere Theorie vermutete die Aktivierung der Leukozytenrekrutierung oder den Umbau der extrazellulären Matrix in der Aderhaut und der Netzhaut. Mögliche Mechanismen erhöhter trophischer Faktoren (CNTF und FGF-2)14 und der Hochregulierung anderer Faktoren (MMP-2, MMP-3, TNFα und Nos2) werden behandelt.

VERSUCHSDESIGN:

Prospektive, interventionelle, monozentrische, offene Studie mit konsekutiver Aufnahme (siehe Stichprobengröße im Abschnitt „Statistik“) von Patienten mit Makulaödem bei Netzhautdystrophien.

Jeder an das ambulante Klinik- und Forschungszentrum für Neuroophthalmologie und genetische und seltene Krankheiten mit IRD und Makulaödem überwiesene Patient wurde 3 Monate lang mit Diuretika und entwässernden Nahrungsergänzungsmitteln behandelt, ohne dass sich das Makulaödem verbesserte oder verstärkte (Verringerung der Post-Ophthalmologie). Therapie-CRT ≤20 % im Vergleich zur Vortherapie-CRT) werden ordnungsgemäß über die therapeutische Option dieses Studienprotokolls informiert. Nach Überprüfung der Kriterien für die Aufnahme in die Studie und nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung wird der Patient von den Ärzten des Klinik- und Forschungszentrums für Neuroophthalmologie sowie genetische und seltene Krankheiten und medizinische Netzhaut als für die Behandlung mit mikrogepulstem Laser geeignet angesehen . Der in die Studie aufgenommene Patient wird mit den unten angegebenen Instrumenten in regelmäßigen Abständen (Screening/Baseline, Follow-up 1 [FU1] (1 Monat), FU2 (3 Monate), FU3 (6 Monate), FU4 (9) klinisch analysiert Monate), FU5 (12 Monate), FU6 (18 Monate) und FU7 (24 Monate).