Láser Micropulsado en Pacientes con Edema Macular en Distrofias Retinianas

FONDO:

Las enfermedades degenerativas del sistema visual clasificadas como raras y, en particular, las que afectan a la retina (conocidas como distrofias retinianas hereditarias, IRD) provocan déficits funcionales muy severos. Su aparición es en muchos casos especialmente precoz con el consiguiente impacto visual de extrema gravedad. Constituyen un grupo heterogéneo desde el punto de vista clínico, pero en todos ellos la pérdida de fotorreceptores provoca una pérdida progresiva de la visión que puede llegar a la ceguera total.

Estas patologías pueden complicarse con la presencia de cataratas, membrana epirretiniana y edema macular (10-50%), lo que se traduce en un empeoramiento de la agudeza visual. Si bien el tratamiento quirúrgico es aplicable para las dos primeras complicaciones, el tratamiento del edema macular puede hacer uso de varias opciones. Los diuréticos orales o tópicos (acetazolamida) siguen siendo el primer enfoque terapéutico y, si el edema persiste a pesar del tratamiento, se ha utilizado la inyección intravítrea de corticosteroides en varios informes. También se han propuesto la inyección de fármacos anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la vitrectomía, pero con resultados contradictorios. El uso de fármacos no esteroideos tópicos ha sido estudiado y demostrado ser valioso, aunque inferior al tratamiento diurético en términos de recuperación visual. El uso de corticosteroides intravítreos tampoco está exento de posibles complicaciones adicionales, como la hipertensión ocular y la aparición temprana de cataratas.

A pesar de cierta mejoría en el edema retiniano al tomar los diuréticos mencionados anteriormente, se pueden observar recaídas al final de la terapia, razón por la cual se toman períodos más prolongados (>12 semanas) de terapia. Sin embargo, la misma continuación crónica de la terapia con diuréticos no siempre es deseable considerando sus posibles eventos adversos tales como sensación de hormigueo, malestar general, alteración del sentido del gusto y trastornos gastrointestinales.

RAZÓN FUNDAMENTAL:

La aplicación del láser retiniano subumbral micropulsado para reducir el edema retiniano en diversas enfermedades (edema diabético, coriorretinopatía serosa central, degeneración macular relacionada con la edad y oclusión de la vena retiniana) ha ganado recientemente una amplia aceptación.

El umbral retiniano se refiere a la tendencia del láser a provocar el blanqueamiento de los tejidos que da como resultado la muerte de las células de la retina. El término subumbral implica que el láser utiliza una cantidad de energía tan pequeña que no provoca daños irreversibles en las estructuras de la retina. El término 'micropulsado' se deriva del hecho de que el láser no utiliza una onda continua sino que tiene un ciclo de trabajo inferior al 100 % y el uso de tiempos de 'apagado' es lo que distingue a este tipo de láser de los láseres convencionales y permite que el tejido enfriarse, previniendo el daño retiniano inducido por láser.

Las principales características de este tipo de láser son, por tanto, que no provoca daño retiniano visible y que tiene efectos terapéuticos.

Una teoría de cómo funciona este tipo de láser es a través de la acción de los mecanismos de protección molecular de la familia Heat Shock Protein (Hsp) en la retina, incluida la actividad de la proteína chaperona, la estabilización del citoesqueleto y la prevención de la apoptosis principalmente a través de la inhibición del citocromo C. liberación a través del fenómeno de 'reinicio'. Otra teoría planteó la hipótesis de la activación del reclutamiento de leucocitos o la remodelación de la matriz extracelular en la coroides y la retina. Se tratan los posibles mecanismos de aumento de los factores tróficos (CNTF y FGF-2)14 y la regulación al alza de otros factores (MMP-2, MMP-3, TNFα y Nos2).

DISEÑO DE PRUEBA:

Estudio prospectivo, intervencionista, de un solo centro, abierto, con inclusión consecutiva (ver tamaño de muestra en la sección "Estadísticas") de pacientes con edema macular en distrofias de retina.

Cada paciente remitido a Consulta Externa del Centro Clínico y de Investigación de Neurooftalmología y Enfermedades Genéticas y Raras con ERI y edema macular tratado durante 3 meses con diuréticos y complementos alimenticios drenantes y sin mejoría del edema macular ni aumento del mismo (reducción de post- terapia CRT ≤20% en comparación con CRT pre-terapia) será debidamente informado sobre la opción terapéutica de este protocolo de estudio. Tras la verificación de los criterios de inclusión en el estudio y tras la firma del consentimiento informado, el paciente será considerado apto para el tratamiento con láser micropulsado por los médicos del Centro Clínico y de Investigación de Neurooftalmología y Enfermedades Raras y Genéticas y Retina Médica. . El paciente inscrito en el estudio será analizado clínicamente con la instrumentación que se indica a continuación a intervalos regulares (cribado/basal, seguimiento 1 [FU1] (1 mes), FU2 (3 meses), FU3 (6 meses), FU4 (9 meses), FU5 (12 meses), FU6 (18 meses) y FU7 (24 meses).