Micropulsed laser bij patiënten met macula-oedeem bij retinale dystrofieën

ACHTERGROND:

Degeneratieve ziekten van het visuele systeem die als zeldzaam zijn geclassificeerd en in het bijzonder die welke het netvlies aantasten (bekend als erfelijke retinale dystrofieën, IRD's) veroorzaken zeer ernstige functionele stoornissen. Hun begin is in veel gevallen bijzonder vroeg met als gevolg een extreem ernstig visueel effect. Vanuit klinisch oogpunt vormen ze een heterogene groep, maar bij allemaal veroorzaakt het verlies van fotoreceptoren een progressief verlies van het gezichtsvermogen dat kan leiden tot volledige blindheid.

Deze pathologieën kunnen worden gecompliceerd door de aanwezigheid van staar, epiretinaal membraan en macula-oedeem (10-50%), wat resulteert in een verslechtering van de gezichtsscherpte. Hoewel chirurgische behandeling van toepassing is voor de eerste twee complicaties, kan de behandeling van macula-oedeem verschillende opties gebruiken. Orale of topische diuretica (acetazolamide) zijn nog steeds de eerste therapeutische benadering en als oedeem ondanks behandeling aanhoudt, is in verschillende rapporten intravitreale corticosteroïd-injectie gebruikt. De injectie van antivasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) -geneesmiddelen en vitrectomie zijn ook voorgesteld, maar met tegenstrijdige resultaten. Het gebruik van lokale niet-steroïde geneesmiddelen is onderzocht en bewezen waardevol te zijn, hoewel inferieur aan behandeling met diuretica in termen van visueel herstel. Het gebruik van intravitreale corticosteroïden is ook niet zonder mogelijke verdere complicaties, zoals oculaire hypertensie en vroege aanvang van cataract.

Ondanks enige verbetering van het netvliesoedeem door het gebruik van de bovengenoemde diuretica, kunnen recidieven worden waargenomen aan het einde van de therapie, reden om langere perioden (> 12 weken) therapie te nemen. Dezelfde chronische voortzetting van de behandeling met diuretica is echter niet altijd wenselijk gezien de mogelijke bijwerkingen zoals tintelingen, malaise, veranderde smaaksensatie en gastro-intestinale stoornissen.

RATIONALE:

De toepassing van de micropulsed subthreshold retinalaser om retina-oedeem bij verschillende ziekten (diabetisch oedeem, centrale sereuze chorioretinopathie, leeftijdsgebonden maculaire degeneratie en retinale veneuze occlusie) te verminderen, wordt recent algemeen aanvaard.

Netvliesdrempel verwijst naar de neiging van de laser om weefselbleking te veroorzaken, wat resulteert in celdood van het netvlies. De term subdrempel houdt in dat de laser zo weinig energie gebruikt dat het geen onomkeerbare schade aan de netvliesstructuren veroorzaakt. De term 'micropulsed' is afgeleid van het feit dat de laser geen continue golf gebruikt, maar een inschakelduur van minder dan 100% heeft en het gebruik van 'off'-tijden onderscheidt dit type laser van conventionele lasers en stelt het weefsel in staat om afkoelen, waardoor door laser veroorzaakte schade aan het netvlies wordt voorkomen.

De belangrijkste kenmerken van dit type laser zijn dan ook dat het geen zichtbare schade aan het netvlies veroorzaakt en dat het therapeutische effecten heeft.

Een theorie over hoe dit type laser werkt, is door de werking van de moleculaire beschermingsmechanismen van de Heat Shock Protein (Hsp) -familie in het netvlies, inclusief eiwitchaperonne-activiteit, stabilisatie van het cytoskelet en preventie van apoptose, voornamelijk door remming van cytochroom C. loslaten door het fenomeen 'resetten'. Een andere theorie veronderstelde de activering van rekrutering van leukocyten of hermodellering van de extracellulaire matrix in de choroidea en het netvlies. Mogelijke mechanismen van verhoogde trofische factoren (CNTF en FGF-2)14 en opwaartse regulatie van andere factoren (MMP-2, MMP-3, TNFα en Nos2) worden behandeld.

PROEFONTWERP:

Prospectieve, interventionele, single-center, open-label studie met opeenvolgende inschrijving (zie steekproefomvang in rubriek "Statistieken") van patiënten met macula-oedeem bij retinale dystrofieën.

Elke patiënt verwees naar het poliklinische en onderzoekscentrum voor neuro-oftalmologie en genetische en zeldzame ziekten met IRD en macula-oedeem, gedurende 3 maanden behandeld met diuretica en drainerende voedingssupplementen en zonder verbetering van macula-oedeem of toename daarvan (vermindering van post- therapie CRT ≤20% in vergelijking met pre-therapie CRT) zullen naar behoren worden geïnformeerd over de therapeutische optie van dit onderzoeksprotocol. Na verificatie van de criteria voor opname in de studie en na ondertekening van de geïnformeerde toestemming, wordt de patiënt geacht in aanmerking te komen voor behandeling met micropulslaser door de artsen van het Klinisch en Onderzoekscentrum voor Neuro-oogheelkunde en Genetische en Zeldzame Ziekten en Medische Retina . De patiënt die aan het onderzoek deelneemt, zal met regelmatige tussenpozen klinisch worden geanalyseerd met de hieronder aangegeven instrumenten (screening/baseline, follow-up 1 [FU1] (1 maand), FU2 (3 maanden), FU3 (6 maanden), FU4 (9 maanden), FU5 (12 maanden), FU6 (18 maanden) en FU7 (24 maanden).