Laser Micropulsado em Pacientes com Edema Macular em Distrofias Retinianas

FUNDO:

As doenças degenerativas do sistema visual classificadas como raras e, em particular, as que afetam a retina (conhecidas como distrofias retinianas hereditárias, IRDs) causam déficits funcionais muito graves. O seu aparecimento é em muitos casos particularmente precoce com consequente impacto visual de extrema gravidade. Eles constituem um grupo heterogêneo do ponto de vista clínico, mas em todos eles a perda de fotorreceptores causa perda progressiva da visão que pode resultar em cegueira total.

Essas patologias podem ser complicadas pela presença de catarata, membrana epirretiniana e edema macular (10-50%), resultando em piora da acuidade visual. Enquanto o tratamento cirúrgico é aplicável para as duas primeiras complicações, o tratamento do edema macular pode fazer uso de várias opções. Diuréticos orais ou tópicos (Acetazolamida) ainda são a primeira abordagem terapêutica e, se o edema persistir apesar do tratamento, a injeção intravítrea de corticosteroide tem sido usada em vários relatos. A injeção de drogas anti-fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e vitrectomia também foram propostas, mas com resultados conflitantes. O uso de drogas não esteróides tópicas tem sido estudado e provado ser valioso, embora inferior ao tratamento diurético em termos de recuperação visual. O uso de corticosteróides intravítreos também não é isento de possíveis complicações adicionais, como hipertensão ocular e início precoce de catarata.

Apesar de alguma melhora no edema retiniano com o uso dos diuréticos acima mencionados, podem ser observadas recidivas ao final da terapia, motivo para a adoção de períodos mais longos (>12 semanas) de terapia. No entanto, a mesma continuação crônica da terapia diurética nem sempre é desejável, considerando seus possíveis eventos adversos, como sensação de formigamento, mal-estar, alteração do paladar e distúrbios gastrointestinais.

FUNDAMENTAÇÃO:

A aplicação do laser retiniano subliminar micropulsado para reduzir o edema retiniano em várias doenças (edema diabético, coriorretinopatia serosa central, degeneração macular relacionada à idade e oclusão da veia retiniana) ganhou recentemente ampla aceitação.

Limiar da retina refere-se à tendência do laser em causar branqueamento de tecidos, resultando na morte das células da retina, o termo sublimiar implica que o laser usa uma quantidade tão pequena de energia que não causa danos irreversíveis às estruturas da retina. O termo 'micropulsado' deriva do fato de que o laser não usa uma onda contínua, mas tem um ciclo de trabalho abaixo de 100% e o uso de tempos 'desligados' é o que distingue esse tipo de laser dos lasers convencionais e permite que o tecido seja esfriar, evitando danos à retina induzidos pelo laser.

As principais características deste tipo de laser são, portanto, não causar danos visíveis à retina e ter efeitos terapêuticos.

Uma teoria de como esse tipo de laser funciona é através da ação dos mecanismos de proteção molecular da família Heat Shock Protein (Hsp) na retina, incluindo a atividade da proteína chaperona, estabilização do citoesqueleto e prevenção da apoptose principalmente através da inibição do citocromo C liberar através do fenômeno de 'reset'. Outra teoria hipotetizou a ativação do recrutamento de leucócitos ou remodelação da matriz extracelular na coróide e na retina. Possíveis mecanismos de fatores tróficos aumentados (CNTF e FGF-2)14 e regulação positiva de outros fatores (MMP-2, MMP-3, TNFα e Nos2) são abordados.

PROJETO DE ENSAIO:

Estudo prospectivo, intervencional, de centro único, aberto envolvendo inclusão consecutiva (consulte o tamanho da amostra na seção "Estatísticas") de pacientes com edema macular em distrofias retinianas.

Cada paciente encaminhado ao Ambulatório do Centro Clínico e de Pesquisa de Neuro-oftalmologia e Doenças Genéticas e Raras com IRD e edema macular tratados por 3 meses com diuréticos e suplementos alimentares drenantes e sem melhora do edema macular ou aumento do mesmo (redução do edema pós- terapia CRT ≤20% em comparação com pré-terapia CRT) serão devidamente informados sobre a opção terapêutica deste protocolo de estudo. Após verificação dos critérios de inclusão no estudo e após assinatura do termo de consentimento informado, o paciente será considerado elegível para tratamento com laser micropulsado pelos médicos do Centro Clínico e de Pesquisa de Neuro-oftalmologia e Doenças Genéticas e Raras e Retina Médica . O paciente incluído no estudo será analisado clinicamente com a instrumentação indicada abaixo em intervalos regulares (triagem/linha de base, acompanhamento 1 [FU1] (1 mês), FU2 (3 meses), FU3 (6 meses), FU4 (9 meses), FU5 (12 meses), FU6 (18 meses) e FU7 (24 meses).