Laser micropulsato in pazienti con edema maculare nelle distrofie retiniche

SFONDO:

Le malattie degenerative del sistema visivo classificate come rare e, in particolare, quelle che interessano la retina (note come Distrofie retiniche ereditarie, IRD) provocano deficit funzionali molto gravi. Il loro esordio è in molti casi particolarmente precoce con conseguente impatto visivo di estrema gravità. Costituiscono un gruppo eterogeneo dal punto di vista clinico, ma in tutti la perdita dei fotorecettori provoca una progressiva perdita della vista che può sfociare nella completa cecità.

Queste patologie possono essere complicate dalla presenza di cataratta, membrana epiretinica ed edema maculare (10-50%), con conseguente peggioramento dell'acuità visiva. Mentre il trattamento chirurgico è applicabile per le prime due complicanze, il trattamento dell'edema maculare può avvalersi di diverse opzioni. I diuretici orali o topici (acetazolamide) sono ancora il primo approccio terapeutico e, se l'edema persiste nonostante il trattamento, l'iniezione intravitreale di corticosteroidi è stata utilizzata in vari rapporti. Sono state proposte anche l'iniezione di farmaci anti-Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) e la vitrectomia, ma con risultati contrastanti. L'uso di farmaci topici non steroidei è stato studiato e dimostrato di essere prezioso, sebbene inferiore al trattamento diuretico in termini di recupero visivo. Anche l'uso di corticosteroidi intravitreali non è privo di possibili ulteriori complicazioni come l'ipertensione oculare e l'insorgenza precoce di cataratta.

Nonostante un certo miglioramento dell'edema retinico con l'assunzione dei suddetti diuretici, si possono osservare ricadute al termine della terapia, motivo per l'assunzione di periodi più lunghi (>12 settimane) di terapia. Tuttavia, la stessa prosecuzione cronica della terapia diuretica non è sempre auspicabile considerando i suoi possibili eventi avversi quali sensazione di formicolio, malessere, sensazione di gusto alterato e disturbi gastrointestinali.

FONDAMENTO LOGICO:

L'applicazione del laser retinico sottosoglia micropulsato per ridurre l'edema retinico in varie malattie (edema diabetico, corioretinopatia sierosa centrale, degenerazione maculare senile e occlusione della vena retinica) ha recentemente ottenuto un ampio consenso.

La soglia retinica si riferisce alla tendenza del laser a causare lo sbiancamento dei tessuti con conseguente morte delle cellule retiniche, il termine sottosoglia implica che il laser utilizza una quantità di energia così piccola da non causare danni irreversibili alle strutture retiniche. Il termine 'micropulsato' deriva dal fatto che il laser non utilizza un'onda continua ma ha un duty cycle inferiore al 100% e l'utilizzo di tempi 'off' è ciò che distingue questo tipo di laser dai laser convenzionali e consente al tessuto di raffreddare, prevenendo danni alla retina indotti dal laser.

Le caratteristiche principali di questo tipo di laser sono quindi che non provoca danni visibili alla retina e che ha effetti terapeutici.

Una teoria su come funziona questo tipo di laser è attraverso l'azione dei meccanismi molecolari protettivi della famiglia Heat Shock Protein (Hsp) nella retina, compresa l'attività proteica chaperone, la stabilizzazione del citoscheletro e la prevenzione dell'apoptosi principalmente attraverso l'inibizione del citocromo C rilascio attraverso il fenomeno del 'reset'. Un'altra teoria ha ipotizzato l'attivazione del reclutamento dei leucociti o il rimodellamento della matrice extracellulare nella coroide e nella retina. Sono trattati i possibili meccanismi di aumento dei fattori trofici (CNTF e FGF-2)14 e di sovraregolazione di altri fattori (MMP-2, MMP-3, TNFα e Nos2).

PROGETTAZIONE DI PROVA:

Studio prospettico, interventistico, monocentrico, in aperto che prevede l'arruolamento consecutivo (vedere la dimensione del campione nella sezione "Statistiche") di pazienti con edema maculare nelle distrofie retiniche.

Ogni paziente riferito all'Ambulatorio Clinico e di Ricerca di Neuro-oftalmologia e Malattie Genetiche e Rare con IRD ed edema maculare trattato per 3 mesi con diuretici e integratori alimentari drenanti e senza miglioramento dell'edema maculare o aumento dello stesso (riduzione del post- terapia CRT ≤20% rispetto alla CRT pre-terapia) saranno debitamente informati sull'opzione terapeutica di questo protocollo di studio. Dopo la verifica dei criteri di inclusione nello studio e dopo la firma del consenso informato, il paziente sarà ritenuto idoneo al trattamento con laser micropulsato dai medici del Centro Clinico e di Ricerca di Neuro-oftalmologia e Malattie Genetiche e Rare e Retina Medica . Il paziente arruolato nello studio verrà analizzato clinicamente con la strumentazione indicata di seguito ad intervalli regolari (screening/baseline, follow-up 1 [FU1] (1 mese), FU2 (3 mesi), FU3 (6 mesi), FU4 (9 mesi), FU5 (12 mesi), FU6 (18 mesi) e FU7 (24 mesi).