Vztah mezi příjmem bílkovin a slabostí kosterního svalstva na JIP

Svalové chřadnutí je častým nálezem u kriticky nemocných pacientů a je spojeno s nepříznivými následky. Ztráta hmoty a funkce kosterního svalstva začíná časně během prvních 24 hodin po přijetí a může přetrvávat roky (syndrom po JIP).

Je hlavní příčinou svalové slabosti získané na JIP a je spojena s opožděným odstavením, prodlouženým pobytem na JIP a hospitalizací a je nezávislým prediktorem 1leté mortality.

Dlouhodobé svalové postižení ovlivňuje kvalitu života přeživších na JIP, protože je odpovědné za fyzickou, duševní a kognitivní dysfunkci a zvyšuje náklady na zdravotní služby.

Trauma je vždy spojeno se stresem vedoucím k multisystémovým alteracím, změnám v metabolismu makronutrientů, stejně jako endokrinně-metabolické činnosti a imunologickým odpovědím.

Stresová reakce zvyšuje energetický výdej (EE) a využití bílkovinných rezerv. Mobilizace těchto rezerv není jednosměrný katabolický proces, ale vede k nerovnováze mezi proteinovou syntézou a degradací v závislosti na velikosti traumatu.

Výsledná negativní proteinová bilance může být spojena s imunosupresí; špatné hojení ran, svalová slabost, snížené přežití, prodlužující se délka hospitalizace a související náklady.

Někteří autoři se domnívali, že dobrou strategií pro zamezení nebo snížení svalové ztráty je přidání adekvátního množství bílkovin k nutriční terapii podávané během akutní fáze onemocnění během pobytu na JIP.

V tomto ohledu je hodnocení kosterních svalů ultrasonografií v režimu B novým a spolehlivým nástrojem pro hodnocení svalových změn v průběhu času. Je to technika u lůžka, snadno se používá a je levná.

Pacienti a metody:

Pacienti budou náhodně rozděleni do 2 skupin 1:1 podle jejich příjmu bílkovin:

Skupina I (skupina s nízkým normálním příjmem bílkovin):

Pacienti v této skupině budou dostávat bílkoviny (0,8 – 1,5 g/kg/den).

Skupina II (skupina s vysokým normálním příjmem bílkovin):

Pacienti v této skupině budou dostávat bílkoviny (1,6 - 2,2 g/kg/den).

U každého pacienta v 1. den přijetí budou zaznamenány následující demografické a klinické údaje: věk, hmotnost, index tělesné hmotnosti (BMI), Glasgow Coma Scale (GCS), krevní hladiny albuminu, celkového proteinu a kreatininu, poté kompletní nutriční hodnocení se provádí u každého pacienta pomocí upraveného nástroje pro hodnocení rizik NUTRIC.

Nutriční podpora Tato studie vám bude provedena na jednotce intenzivní péče lékařského centra Tufts. Enterální výživa bude zahájena, jakmile bude stav stabilizovaný, obvykle do 24 hodin. Kalorická potřeba pro vás bude zjištěna nepřímou kalorimetrií nebo výpočtem (30/35 kcal/kg/den) a bude dodávána ve formě vysoce kalorického přípravku Entral (1,5 kcal/ml, 237 ml obsahuje 15,1 g bílkovin) a bílkovin suplementace bude dokončena přidáním enterálního doplňkového proteinu (beneprotein) podle potřeby k dosažení cílové hladiny proteinu k dosažení alespoň minimální potřeby proteinu 0,8 gramu na kilogram tělesné hmotnosti Výživa sondou bude zahájena velmi nízkou rychlostí (10- 20 ml/h) a rychlost se bude zvyšovat o 25 ml každých 6 hodin, dokud nebude dosaženo standardních požadavků na příjem kalorií a bílkovin. Pacientova intolerance krmení je definována na základě klinických příznaků (roztažení břicha, zvracení, vysoký reziduální objem žaludku ≥ 500 cm3) a bude z konečné analýzy vyloučena.

1. den přijetí na JIP budete intubováni, ventilováni a sedováni. U pacientů, kteří budou stále intubováni a ventilováni, bude v následujících dnech provedeno zobrazení ultrazvukem. Ultrazvukové (US) hodnocení m. rectus femoris (RF) bude provedeno v den 0 (do 24 hodin od přijetí), 1. a 5. den.

Vyšetření přímého stehenního svalu:

1. den přijetí budou všichni pacienti intubováni, ventilováni a sedováni. Zobrazování v následujících dnech bude provedeno u pacientů, kteří budou stále intubováni a ventilováni. Kosterní svaly budou hodnoceny pomocí US skenu, přičemž budou shromažďována kvantitativní i kvalitativní data.

Ultrazvukové (US) hodnocení m. Rectus Femoris (RF) bude provedeno u všech pacientů v den 0 (do 24 hodin od traumatu), 1. a 5. den. Použijeme US zařízení s 2- až 5-MHz lineární sondou. Nastavení US (hloubka, zesílení a zaostření) budou standardizována pro RF vyšetření. Přebytek kontaktního gelu bude aplikován tak, aby se minimalizovala distorze měkkých tkání. Převodník bude umístěn kolmo k dlouhé ose svalu (tj. kolmo k hlavní ose končetiny), ve 3/5 vzdálenosti mezi přední horní kyčelní páteří a horní hranicí čéšky (tj. asi 15 cm od čéšky) pro RF. Body měření budou označeny nesmazatelným inkoustem, aby byla zajištěna každodenní konzistentnost a usnadnila se následná měření. Po zmrazení US obrazu budou zaznamenány kvantitativní parametry pro oblast průřezu (CSA) (vypočteno z perimetrálního obrysu svalového úseku). Hodnota CSA se považuje za úměrnou celkové hmotě kosterního svalstva. Také změříme Pennační úhel Rectus femoris (Pennační úhel je definován jako úhel mezi svalovými vlákny a hlubokou fascií svalu). Pennační úhly budou proto měřeny v podélném ultrazvukovém snímku, protože orientace vláken m. rectus femoris byla téměř rovnoběžná s jejich fascií.

Zaznamenáme také jeden kvalitativní parametr – echogenicitu – který je vyjádřen podle Heckmattovy škály. Zvýšená echogenita je obvykle považována za index deplece myofibros.

Měření a monitorování

1. Demografické údaje např. věk, pohlaví, hmotnost index tělesné hmotnosti (BMI), modifikované nutriční skóre.

2. Kvantitativní parametry:

   Pennační úhel, plocha průřezu m. rectus femoris: na začátku, pak 1., 5. den po zahájení nutriční terapie.

3. Kvalitativní parametr:

   Echogenicita podle Heckmattovy škály: na začátku, poté na začátku, poté 1. den, 5. den po zahájení nutriční terapie.

4. Sérový albumin a celkový protein na začátku, poté 1. den a 5. den po zahájení nutriční terapie.
5. Dusík močoviny v krvi, dusíková bilance na začátku, poté 1., 5. den po zahájení nutriční terapie.
6. Délka mechanické ventilace a pobytu na JIP bude odhadnuta a porovnána v obou skupinách.