Dvoufrakční versus pětifrakční stereotaktická radioterapie pro lokalizovaný karcinom prostaty (SABR-Dual)

Po publikaci mnoha prospektivních klinických studií demonstrujících přínosy přežití bez biochemické progrese (bPFS) vysokodávkového záření pro kurativní léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty se typické cykly externí radioterapie (EBRT) pohybovaly v rozmezí 38–45 denních frakcí podávaných během 7,5–9 týdnů. Během posledních dvou desetiletí bylo dosaženo monumentálního pokroku v EBRT, což umožnilo významné zkrácení standardního radioterapeutického kurzu. S diagnostickým, zobrazovacím a technologickým vývojem se schopnost dodávat vyšší dávky na frakci dále rozšířila a lepší radiobiologické chápání odpovědi adenokarcinomu prostaty odhalilo, že ultrahypofrakcionovaný režim by mohl využít srovnatelně nízký poměr a/b buněk rakoviny prostaty. V důsledku těchto dvou vývojových proudů se stereotaktická ablativní radiační terapie (SABR) stala uznávaným standardem péče pro definitivní léčbu v podmínkách nízkého a příznivého středního rizika.

Na individuální i systémové úrovni je v popředí efektivní poskytování péče o pacienty a obezřetné využívání lékařských zdrojů. Vzhledem k všudypřítomnosti rakoviny prostaty a vysokému počtu pacientů v léčebných centrech po celém světě zůstává významný potenciál pro podstatné zlepšení výkonnosti pacientů a nákladů na péči. V současné době jsou nejkratšími léčebnými cykly pro karcinom prostaty s nízkým a příznivým středním rizikem radikální prostatektomie a brachyterapie s nízkou dávkou (LDR), které nabízejí vynikající pravděpodobnost vyléčení, ale zahrnují stupně invazivity, které nemusí být vhodné, proveditelné, nebo žádoucí pro všechny pacienty a zahrnují dodatečné náklady spojené s vybavením operačního sálu a anestezií. Chirurgičtí pacienti obvykle vyžadují krátký pobyt v nemocnici. Srovnatelný kurz radiační terapie by mohl pomoci vyřešit mnohé z těchto problémů a nabídnout účinnou a efektivní péči o pacienty.

Silný a vyspělý precedens pro dvousložkový průběh vysokodávkového záření lze nalézt v oblasti vysokodávkované brachyterapie (HDR). V anestezii je radioaktivní zdroj naprogramován tak, aby procházel katetry, které byly transperineálně zavedeny do prostaty, aby se vytvořila požadovaná dávka. Míra bPFS se v moderní literatuře pohybuje mezi 91 % až 97 %. Zatímco byly učiněny pokusy o dodání jednofrakční HDR brachyterapii (typická dávka 19 Gy), studie vedly k horším onkologickým výsledkům a dosud standardní léčebné kúry HDR sestávají z dvoufrakční definitivní léčby nebo jednofrakční kombinované s EBRT. Radiobiologicky, na základě zvláště nízkého a/b buněk rakoviny prostaty a jedinečného buněčného cyklu, existuje návrh, že pro úplnou eradikaci nádoru jsou nutné alespoň dvě frakce.

Dosud existují omezené údaje o bezpečnosti a účinnosti SABR prostaty podávaného v méně než pěti frakcích. Nedávná studie proof-of-concept, kterou provedli Greco et al. porovnávala jednorázovou dávku SABR 24 Gy až 5 frakcí 9 Gy u pacientů se středním a nepříznivým středním rizikem. Výsledky prokázaly srovnatelné čtyřleté výsledky PSA pro příznivé střední onemocnění, zatímco nižší PFS pro nepříznivé střední onemocnění. Objektivní a pacientem hlášená toxicita GU a GI se významně nelišila, ačkoli jeden z 15 pacientů v rameni s jednou frakcí měl opožděnou stenózu uretry 3. stupně. Magli et al publikovali přijatelné jednoleté výsledky toxicity pro nový třífrakční režim SABR pro pacienty s nízkým a příznivým středním rizikem, do dávky 40 Gy. Bylo použito plánování založené na MRI, byly umístěny zlaté referenční značky a hydrogelový spacer a do močového měchýře byl zaveden katétr pro každou frakci. Pozorovali výskyt 11,9 % a 1,7 % akutní močové toxicity 2. a 3. stupně a 8,5 % akutní rektální toxicity 2. stupně, z nichž všechny vymizely do 12 měsíců. Alayed et al publikovali výsledky bezpečnosti a účinnosti své prospektivní jednokohortové studie pacientů s nízkým a středním rizikem, kteří podstoupili dvoufrakční režim SABR v dávce 26 Gy. Na svém vzorku 30 pacientů neuvedli žádnou akutní toxicitu GI nebo GU stupně 3+ a každý jeden případ v pozdějším sledování, srovnatelný nebo dokonce mírně lepší než ten z pětifrakčních protokolů.

Zůstává mnoho otázek týkajících se potenciální role a bezpečnosti dodávání SABR v méně než pěti frakcích. Patří mezi ně optimální výběr pacienta, ideální frakcionace dávky, správné techniky k zajištění nezbytného vyhýbání se okolní normální tkáni a způsob, jak vyvážit dávku do ohrožených orgánů s přijatým požadavkem plánovacího cílového objemu (PTV), aby se zohlednila nevyhnutelná nejistota nastavení. Důležité je, že nedávné endoskopické zprávy odhalují pozoruhodně vysokou míru rektálních ulcerací po SABR s eskalací dávky a bylo prokázáno, že umístění hydrogelového spaceru toto riziko významně snižuje. Umístění vstřebatelného hydrogelového spaceru k vytěsnění rekta z oblasti s vysokou dávkou, což umožňuje zadní bezpečnostní okraj pro zohlednění potenciálního intrafrakčního pohybu místo rektálního balónku, je nezbytné pro dosažení rektálního šetření a zároveň usnadňuje další ujištění ohledně léčby přesnost.

V kontextu moderní eskalace dávek a namísto velkého množství dat HDR-brachyterapie podporujících dvoufrakční přístup k léčbě ultravysokými dávkami s počátečními zkušenostmi s dvoufrakčním SABR, přímé srovnání neinvazivní a široce zobecnění dvoufrakčního režimu SABR na standardní přístup pětifrakčního režimu je logické. V posledních letech se objevily institucionální studie, které prokázaly bezpečnost ultrahypofrakcionovaného režimu u méně než pěti frakcí SABR, a proto jsou velmi potřebná rozsáhlá randomizovaná data. S pomocí schopnosti dosáhnout nezbytných omezení rektální dávky umístěním rektálního hydrogelu může tento přístup sloužit jako vhodná rovnováha mezi minimalizací počtu nezbytných ošetření a zároveň umožněním dodání vyšší dávky potřebné k optimalizaci pravděpodobnosti vyléčení.