Radioterapia estereotáxica de dos fracciones versus cinco fracciones para el cáncer de próstata localizado (SABR-Dual)

Tras la publicación de múltiples ensayos clínicos prospectivos que demuestran los beneficios de la supervivencia libre de progresión bioquímica (bSLP) de la radiación en dosis altas para el tratamiento curativo del cáncer de próstata localizado, los ciclos típicos de radioterapia de haz externo (EBRT) oscilaron entre 38 y 45 fracciones diarias administradas en 7,5 a 9 semanas. En las últimas dos décadas, se han logrado avances monumentales en la EBRT, lo que ha permitido acortar significativamente el curso de radioterapia estándar. Con los avances tecnológicos, de diagnóstico y de imágenes, la capacidad de administrar dosis más altas por fracción se amplió aún más y una mejor comprensión radiobiológica de la respuesta del adenocarcinoma de próstata reveló que el régimen ultrahipofraccionado podría aprovechar la proporción a/b comparativamente baja de las células del cáncer de próstata. Como resultado de estas dos corrientes de desarrollo, la radioterapia ablativa estereotáxica (SABR) surgió como un estándar de atención aceptado para el tratamiento definitivo en entornos de riesgo bajo e intermedio favorable.

Tanto a nivel individual como de sistemas, la prestación eficiente de atención al paciente y la utilización prudente de los recursos médicos están a la vanguardia. Dada la ubicuidad del cáncer de próstata y los altos volúmenes de pacientes en los centros de tratamiento de todo el mundo, sigue existiendo un potencial significativo para lograr mejoras sustanciales en el rendimiento de los pacientes y el costo de la atención. Actualmente, los cursos de tratamiento más cortos para el cáncer de próstata de riesgo bajo y favorable intermedio son la prostatectomía radical y la braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR), que ofrecen una excelente probabilidad de curación pero implican grados de invasividad que pueden no ser apropiados, factibles o o deseable para todos los pacientes, e incluyen costos adicionales asociados con las instalaciones del quirófano y la anestesia. Los pacientes quirúrgicos suelen requerir una breve estancia hospitalaria. Un curso de tratamiento de radioterapia comparable podría ayudar a abordar muchas de estas preocupaciones y ofrecer una atención al paciente eficaz y eficiente.

Un precedente sólido y maduro para un ciclo de dos fracciones de radiación de dosis alta se puede encontrar en el ámbito de la braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR). Bajo anestesia, se programa una fuente radiactiva para atravesar catéteres que se han insertado transperinealmente en la próstata para producir un depósito de dosis deseado. Las tasas de bPFS oscilan entre 91% y 97% en la literatura moderna. Si bien se intentó administrar braquiterapia HDR de fracción única (dosis típica de 19 Gy), los ensayos arrojaron resultados oncológicos inferiores y, hasta la fecha, los cursos de tratamiento HDR estándar se componen de un tratamiento definitivo de dos fracciones o de una fracción única combinado con EBRT. Radiobiológicamente, basándose en el a/b particularmente bajo de las células de cáncer de próstata y en el ciclo celular único, se sugiere que se necesitan al menos dos fracciones para la erradicación completa del tumor.

Hasta la fecha, existen datos limitados sobre la seguridad y eficacia del SABR prostático administrado en menos de cinco fracciones. Un estudio reciente de prueba de concepto realizado por Greco et al comparó SABR de dosis única de 24 Gy con 5 fracciones de 9 Gy en pacientes con riesgo intermedio favorable e intermedio desfavorable. Los resultados demostraron resultados de PSA comparables a cuatro años para la enfermedad intermedia favorable, aunque una SSP inferior para la enfermedad intermedia desfavorable. Las toxicidades GI y GI objetivas y notificadas por los pacientes no fueron significativamente diferentes, aunque uno de los 15 pacientes en el grupo de fracción única experimentó estenosis uretral tardía de grado 3. Magli et al publicaron resultados de toxicidad aceptables a 1 año para un nuevo régimen de tres fracciones de SABR para pacientes con riesgo bajo e intermedio favorable, hasta una dosis de 40 Gy. Se utilizó una planificación basada en resonancia magnética, se colocaron fiduciales de oro y un espaciador de hidrogel y se insertó un catéter en la vejiga para cada fracción. Observaron tasas de 11,9% y 1,7% de toxicidad urinaria aguda de grado 2 y 3, respectivamente, y 8,5% de toxicidad rectal aguda de grado 2, todas las cuales se resolvieron a los 12 meses. Alayed et al publicaron los resultados de seguridad y eficacia de su estudio prospectivo de cohorte única de pacientes de riesgo bajo e intermedio sometidos a un régimen SABR de dos fracciones con una dosis de 26 Gy. En su muestra de 30 pacientes, no informaron toxicidad aguda GI o GU de grado 3+, y un caso cada uno en un seguimiento posterior, comparable o incluso ligeramente mejor que el de los protocolos de cinco fracciones.

Quedan múltiples preguntas sobre el papel potencial y la seguridad de administrar SABR en menos de cinco fracciones. Estos incluyen la selección óptima del paciente, el fraccionamiento de la dosis ideal, técnicas adecuadas para asegurar la evitación necesaria del tejido normal circundante y cómo equilibrar la dosis a los órganos en riesgo con el requisito aceptado de un volumen objetivo de planificación (PTV) para tener en cuenta la inevitable incertidumbre de la configuración. Es importante destacar que informes endoscópicos recientes revelan tasas notablemente altas de ulceración rectal después de dosis aumentadas de SABR, y se ha demostrado que la colocación de un espaciador de hidrogel reduce significativamente este riesgo. La colocación de un espaciador de hidrogel reabsorbible para desplazar el recto lejos de la región de dosis alta, permitiendo un margen de seguridad posterior para tener en cuenta el posible movimiento intrafraccional, en lugar de un balón rectal, es esencial para lograr la preservación del recto y al mismo tiempo facilitar una seguridad adicional con respecto al tratamiento. exactitud.

En el contexto del aumento de dosis moderno, y en lugar de un conjunto sólido de datos de braquiterapia HDR que respaldan un enfoque de dos fracciones para el tratamiento de dosis ultraaltas con experiencias iniciales de SABR de dos fracciones, la comparación directa de un método no invasivo y ampliamente Es lógico generalizar el régimen SABR de dos fracciones al enfoque estándar del régimen de cinco fracciones. En los últimos años han surgido estudios institucionales que demuestran evidencia de la seguridad del régimen ultrahipofraccionado en menos de cinco fracciones de SABR, y se necesitan datos aleatorios a gran escala. Con la ayuda de la capacidad de lograr las limitaciones de dosis rectales necesarias mediante la colocación de un hidrogel rectal, este enfoque puede servir como un equilibrio adecuado entre minimizar la cantidad de tratamientos necesarios y al mismo tiempo permitir la administración de la dosis más alta necesaria para optimizar la probabilidad de curación.