To-fraksjon versus fem-fraksjon Stereotaktisk strålebehandling for lokalisert prostatakreft (SABR-Dual)

Etter publisering av flere prospektive kliniske studier som viser fordelene med biokjemisk progresjonsfri overlevelse (bPFS) ved høydosestråling for kurativ behandling av lokalisert prostatakreft, varierte typiske kurer for ekstern strålebehandling (EBRT) fra 38-45 daglige fraksjoner levert over 7,5-9 uker. I løpet av de siste to tiårene har det blitt oppnådd monumentale fremskritt innen EBRT, noe som har muliggjort en betydelig forkorting av standard strålebehandlingskur. Med diagnostikk, bildebehandling og teknologisk utvikling ble evnen til å levere høyere doser per fraksjon ytterligere utvidet, og en forbedret radiobiologisk forståelse av responsen til prostataadenokarsinom avslørte at ultrahypofraksjonert regime kunne dra nytte av det relativt lave a/b-forholdet mellom prostatakreftceller. Som et resultat av disse to utviklingsstrømmene, dukket stereotaktisk ablativ strålebehandling (SABR) opp som en akseptert standard for omsorg for definitiv behandling i lav- og gunstige middels-risiko-miljøer.

Både på individ- og systemnivå er effektiv levering av pasientbehandling og forsvarlig utnyttelse av medisinske ressurser i forkant. Gitt allestedsnærværende prostatakreft og høye pasientvolumer i behandlingssentre over hele verden, er det fortsatt et meningsfullt potensial for betydelige forbedringer i pasientgjennomstrømning og behandlingskostnader. For tiden er de korteste behandlingsforløpene for lav- og gunstig middels risiko prostatakreft radikal prostatektomi og lavdose-rate (LDR) brachyterapi, som tilbyr en utmerket sannsynlighet for helbredelse, men medfører grader av invasivitet som kanskje ikke er hensiktsmessig, gjennomførbar, eller ønskelig for alle pasienter, og inkluderer tilleggskostnader knyttet til operasjonsrom og anestesi. Kirurgiske pasienter krever vanligvis et kort sykehusopphold. Et sammenlignbart strålebehandlingskurs kan bidra til å løse mange av disse bekymringene og tilby effektiv og effektiv pasientbehandling.

En sterk og moden presedens for et to-fraksjonsforløp med høydose stråling kan finnes i området for høydose-rate (HDR) brachyterapi. Under anestesi er en radioaktiv kilde programmert til å krysse katetre som er blitt transperinealt satt inn i prostata for å produsere en ønsket doseavsetning. bPFS-rater varierer mellom 91% -97% i moderne litteratur. Mens det ble gjort forsøk på å levere enkeltfraksjons HDR brakyterapi (typisk dose på 19 Gy), resulterte studier i dårligere onkologiske resultater, og til dags dato består standard HDR-behandlingsforløp av to-fraksjons definitiv behandling eller enkeltfraksjon kombinert med EBRT. Radiobiologisk, basert på den spesielt lave a/b av prostatakreftceller og unik cellesyklus, er det antydning om at minst to fraksjoner er nødvendig for fullstendig utryddelse av tumor.

Det finnes til dags dato begrensede data om sikkerhet og effektivitet av prostata SABR levert i færre enn fem fraksjoner. En nylig proof-of-concept-studie av Greco et al sammenlignet enkeltdose SABR på 24 Gy med 5 fraksjoner av 9 Gy hos gunstige pasienter med middels og ugunstig middels risiko. Resultatene viste sammenlignbare fireårige PSA-utfall for gunstig mellomliggende sykdom, men dårligere PFS for ugunstig mellomliggende sykdom. Objektiv og pasientrapportert GU- og GI-toksisitet var ikke signifikant forskjellig, selv om en av de 15 pasientene i enkeltfraksjonsarmen opplevde forsinket grad 3 urethral stenose. Magli et al publiserte akseptable 1-års toksisitetsresultater for et nytt tre-fraksjonsregime av SABR for pasienter med lav og gunstig middels risiko, til en dose på 40 Gy. MR-basert planlegging ble brukt, gullfiducialer og en hydrogel spacer ble plassert, og et kateter ble satt inn i blæren for hver fraksjon. De observerte forekomster på henholdsvis 11,9 % og 1,7 % akutt grad 2 og 3 urintoksisitet, og 8,5 % akutt grad 2 rektal toksisitet, som alle forsvant etter 12 måneder. Alayed et al publiserte sikkerhets- og effektresultater fra deres prospektive enkeltkohortstudie av pasienter med lav og middels risiko som gjennomgikk et to-fraksjons SABR-regime til en dose på 26 Gy. På deres utvalg av 30 pasienter rapporterte de ingen akutt grad 3+ GI eller GU toksisitet, og en instans hver i senere oppfølging, sammenlignbar eller til og med litt bedre enn den fra fem-fraksjonsprotokoller.

Flere spørsmål gjenstår angående den potensielle rollen for og sikkerheten ved å levere SABR i færre enn fem fraksjoner. Disse inkluderer optimalt pasientvalg, ideell dosefraksjonering, riktige teknikker for å sikre nødvendig unngåelse av omkringliggende normalt vev, og hvordan man balanserer dose til organer i fare med det aksepterte kravet om et planleggingsmålvolum (PTV) for å ta hensyn til uunngåelig oppsettsusikkerhet. Viktigere, nyere endoskopiske rapporter avslører spesielt høye forekomster av rektal sårdannelse etter dose-eskalert SABR, og plassering av en hydrogel spacer har vist seg å redusere denne risikoen betydelig. Plassering av en resorberbar hydrogel-avstandsholder for å forskyve endetarmen bort fra høydoseområdet, noe som muliggjør en bakre sikkerhetsmargin for å ta hensyn til potensiell intrafraksjonell bevegelse, i stedet for en rektal ballong, er avgjørende for å oppnå rektal sparing, samtidig som det muliggjør ytterligere sikkerhet angående behandling nøyaktighet.

I sammenheng med moderne doseeskalering, og i stedet for en sterk mengde HDR-brachyterapi-data som støtter en tofraksjons tilnærming til ultrahøydosebehandling med innledende erfaringer med tofraksjons SABR, direkte sammenligning av en ikke-invasiv og bred generaliserbart to-fraksjons SABR-regime til standardtilnærmingen til fem-fraksjonsregime er logisk. Institusjonelle studier har dukket opp de siste årene som viser bevis for sikkerhet ved ultrahypofraksjonert regime i færre enn fem fraksjoner av SABR, og storskala randomiserte data er mye nødvendig. Hjulpet av evnen til å oppnå nødvendige rektale dosebegrensninger gjennom plassering av en rektal hydrogel, kan denne tilnærmingen tjene som en passende balanse mellom å minimere antall behandlinger som er nødvendig, samtidig som det tillater levering av den høyere dosen som trengs for å optimalisere sannsynligheten for helbredelse.