局部前列腺癌的两分次与五分次立体定向放射治疗 (SABR-Dual)

多项前瞻性临床试验的发表证明了高剂量放射治疗局限性前列腺癌的生化无进展生存期 (bPFS) 益处，典型的外照射放射治疗 (EBRT) 疗程范围为每天 38-45 次，超过 7.5-9 次几周。 在过去的二十年中，EBRT 取得了巨大的进步，显着缩短了标准放疗疗程。 随着诊断、成像和技术的发展，每次分割提供更高剂量的能力进一步扩大，并且对前列腺腺癌反应的放射生物学理解的改进表明，超大分割方案可以利用前列腺癌细胞相对较低的 a/b 比率。 由于这两个发展方向，立体定向消融放射治疗 (SABR) 成为低风险和有利的中度风险环境中明确治疗的公认护理标准。

在个人和系统层面，有效提供患者护理和审慎利用医疗资源都是最重要的。 鉴于前列腺癌的普遍性和全球治疗中心的大量患者，在患者吞吐量和护理成本方面仍有显着改善的潜力。 目前，低风险和有利的中风险前列腺癌的最短治疗疗程是根治性前列腺切除术和低剂量率（LDR）近距离放射治疗，它们提供了极好的治愈可能性，但需要一定程度的侵入性，这可能不适当、不可行、或适合所有患者，并包括与手术室设施和麻醉相关的额外费用。 手术患者通常需要短暂住院。 类似的放射治疗疗程可以帮助解决许多这些问题，并提供有效且高效的患者护理。

在高剂量率 (HDR) 近距离放射治疗领域可以找到两部分高剂量辐射疗程的强有力且成熟的先例。 在麻醉下，放射源被编程为穿过经会阴插入前列腺的导管，以产生所需的剂量沉积。 现代文献中的 bPFS 率范围在 91%-97% 之间。 虽然尝试提供单次 HDR 近距离放射治疗（典型剂量为 19 Gy），但试验结果导致肿瘤学结果较差，迄今为止，标准 HDR 治疗疗程由两次确定性治疗或单次联合 EBRT 组成。 从放射生物学角度来看，基于前列腺癌细胞的特别低的 a/b 和独特的细胞周期，有人建议至少需要两个部分才能完全根除肿瘤。

迄今为止，关于前列腺 SABR 的安全性和有效性的数据有限，分次少于 5 次。 Greco 等人最近进行的一项概念验证研究在有利的中度风险和不利的中度风险患者中比较了单剂量 24 Gy 的 SABR 与 5 次 9 Gy 的剂量。 结果表明，有利的中间疾病的四年 PSA 结果具有可比性，但不利的中间疾病的 PFS 较差。 客观和患者报告的 GU 和 GI 毒性没有显着差异，尽管单次治疗组 15 名患者中有 1 名出现迟发性 3 级尿道狭窄。 Magli 等人发表了针对低风险和有利的中度风险患者的新型三分式 SABR 方案的可接受的 1 年毒性结果，剂量为 40 Gy。 使用基于 MRI 的计划，放置金基准和水凝胶垫片，并将导管插入膀胱中。 他们观察到，急性 2 级和 3 级尿毒性的发生率分别为 11.9% 和 1.7%，急性 2 级直肠毒性的发生率为 8.5%，所有这些都在 12 个月内消失。 Alayed 等人发表了他们的前瞻性单队列研究的安全性和有效性结果，该研究的对象是接受 26 Gy 剂量的两部分 SABR 方案的低风险和中风险患者。 在他们的 30 名患者样本中，他们报告没有出现急性 3+ GI 或 GU 毒性，并且在后来的随访中各有一个实例，与五次方案的结果相当甚至略好。

关于以少于五个分数提供 SABR 的潜在作用和安全性，仍然存在多个问题。 这些包括最佳的患者选择、理想的剂量分割、确保必要避免周围正常组织的适当技术，以及如何平衡风险器官的剂量与计划目标体积 (PTV) 的公认要求，以解决不可避免的设置不确定性。 重要的是，最近的内窥镜报告显示，剂量递增的 SABR 后直肠溃疡发生率显着升高，而放置水凝胶垫片已被证明可以显着降低这种风险。 放置可吸收水凝胶垫片以将直肠移离高剂量区域，从而留出后部安全裕度以考虑潜在的分次内运动，而不是直肠球囊，对于实现直肠保留至关重要，同时促进治疗方面的额外保证准确性。

在现代剂量递增的背景下，代替支持两分式超高剂量治疗的强大 HDR 近距离放射治疗数据与两分式 SABR 的初步经验，直接比较非侵入性和广泛的治疗方法将两部分 SABR 方案推广到五部分方案的标准方法是合乎逻辑的。 近年来出现的机构研究证明了少于 5 次 SABR 的超大分割方案的安全性，并且非常需要大规模随机数据。 在通过放置直肠水凝胶实现必要的直肠剂量限制的能力的帮助下，该方法可以在最大限度地减少必要的治疗次数与允许输送优化治愈可能性所需的更高剂量之间起到适当的平衡作用。